ANAMNESI PERSONALE
Nessuna allergia nota ai farmaci. Anamnesi cardiologica: difetto del setto ventricolare sotto controllo cardiologico. Nessun fattore di rischio cardiovascolare noto (CVRF). Nessun intervento chirurgico. Nessun contatto con animali. Nessuna abitudine tossica. Nessun trattamento abituale.

MALATTIA ATTUALE
Paziente con anamnesi di febbre e febbre termometrica fino a 38 ̊C con sudorazione notturna profusa negli ultimi due anni. Non ha riferito altri sintomi infettivi di accompagnamento. Ha anche una sindrome generale con una perdita di peso di 10 kg nell'ultimo anno (4 kg nell'ultimo mese). Da una settimana lamenta una dispnea da sforzo moderata con ortopnea.  

ESAME FISICO
Buone condizioni generali. Pressione arteriosa 130/60 mmHg. Nessuna adenopatia periferica o lesione cutanea. Auscultazione cardiaca: ritmica a 100 bpm, soffio sistolico in FM II/VI, soffio sistolico aortico III/VI con perdite diastoliche IV/IV. Auscultazione polmonare: crepitii bibasali. Addome morbido, depressibile, senza masse o megaliti, suoni idroaerei conservati. Non dolente alla palpazione. Arti inferiori senza edema.


ESAMI COMPLEMENTARI
Emocromo: leucociti 11.800 (90% polimorfonucleati), Hb 13 g/dl, piastrine 195.000. VSG 23. PCR 11. LDH 334. Velocità di filtrazione glomerulare 95 ml/min. Proteinogramma compatibile con processo infiammatorio. Autoimmunità negativa. Beta2 microglobulina 3,62, NT-proBNP 2,360 pg/ml. Broncoaspirato: microbiologia negativa. Mantoux negativo. Altri esami di laboratorio normali. ECG: ritmo sinusale a 95 bpm, PR normale, QRS ampio con morfologia di blocco di branca sinistro completo (LBBB), ingrossamento del ventricolo sinistro (LV), deviazione dell'asse sinistro.
Emocoltura + antibiogramma: Abiotrophia defectiva sensibile alle cefalosporine. Radiografia del torace: aumento dell'indice cardiotoracico, segni di ridistribuzione vascolare e presenza di liquido nella cistola.
Ecocardiogramma: dilatazione del ventricolo sinistro (LVEDD 64 mm) con EF conservata, senza anomalie della contrattilità segmentale. Immagini suggestive di endocardite infettiva sulla valvola aortica, con rottura valvolare che causa insufficienza di grado IV, rigurgito mitralico funzionale di grado III (tipo Carpentier I, dovuto alla dilatazione dell'anulus), con dilatazione atriale sinistra e grave ipertensione polmonare a riposo. Coinvolgimento della valvola tricuspide (foglietto settale) con grave rigurgito. Difetto del setto ventricolare perimembranoso infracristale restrittivo (gradiente 66 mmHg).
Altri esami complementari:
Gastroscopia: normale. Biopsie duodenali senza alterazioni. Colonscopia: emorroidi. Nessun altro reperto.
TC toraco-addominale: nessuna lesione. TC coronarica: punteggio di calcio 0. Arterie coronarie senza placche o lesioni.
Coltura della vegetazione della valvola aortica e tricuspide: positiva per Abiotropha defectiva.

EVOLUZIONE CLINICA
Il paziente è stato ricoverato in ospedale con una sindrome generale, febbre e dispnea. Dopo emocolture positive per Abiotrophia defectiva (ex Streptococcus viridans), è stato iniziato un trattamento antibiotico con ceftriaxone. È stato inoltre associato un trattamento diuretico per controllare i sintomi congestizi. È stato eseguito un ecocardiogramma, che ha mostrato un'endocardite infettiva sulle valvole tricuspide e aortica, con grave insufficienza aortica e LV dilatato. Dopo aver aggiunto gentamicina al ceftriaxone, il paziente è rimasto astemio. Sono state eseguite una gastroscopia e una colonscopia, senza evidenza di emorragia attiva, e una TC dell'addome e della pelvi non ha mostrato evidenza di masse o altre patologie rilevanti. Il paziente è stato presentato alla sessione medico-chirurgica ed è stato accettato per il trattamento chirurgico. È stato sottoposto a intervento chirurgico: posizionamento di una protesi aortica meccanica, annuloplastica mitralica e tricuspidale e chiusura del difetto del setto ventricolare (VSD), senza complicazioni. Dopo una valutazione congiunta con il reparto di malattie infettive, è stato deciso un trattamento antibiotico 6 settimane dopo l'intervento e il paziente è stato trasferito in cardiologia per completare il trattamento. Il trattamento antibiotico è stato completato, è stato eseguito un ecocardiogramma di controllo senza immagini suggestive di vegetazioni e il paziente è stato dimesso dall'ospedale.

DIAGNOSI
Endocardite della valvola aortica e tricuspide. Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata, secondaria a cardiopatia valvolare. Insufficienza aortica di grado IV dovuta alla distruzione della valvola. Rigurgito tricuspidale di grado III dovuto alla distruzione del foglietto settale. Insufficienza mitralica funzionale di grado III. Difetto del setto ventricolare perimembranoso. Grave ipertensione polmonare a riposo. Sostituzione della valvola aortica con protesi meccanica, annuloplastica mitralica, annuloplastica tricuspidale e chiusura del VSD.
