STORIA PERSONALE
Visita urologica per PSA elevato, biopsia transrettale con esito di adenocarcinoma prostatico di basso grado. Fattori di rischio cardiovascolare (CVRF): diabete mellito di tipo 2 (DM) in trattamento con antidiabetici orali (HbA1c 7,3%). Ipercolesterolemia. Ex fumatore da 4 mesi (IPA 30 paq/anno).
Anamnesi cardiovascolare: novembre 2017: infarto anteriore evoluto KK IV, esecuzione di angiografia coronarica d'urgenza e angioplastica coronarica percutanea transluminale (PTCA) all'arteria discendente anteriore prossimale (LAD) con impianto di stent a rilascio di farmaco, senza altre lesioni angiograficamente significative. Il paziente è stato ricoverato nell'unità coronarica in shock cardiogeno, con necessità di dosi occasionali di noradrenalina per via endovenosa. Il trattamento con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitori) e beta-bloccanti non è stato iniziato a causa della tendenza all'ipotensione, mentre l'ivabradina è stata iniziata a causa della tendenza alla tachicardia. All'ecocardiogramma di dimissione è stata documentata la presenza di un aneurisma apicale con trombo apicale. Inoltre, era presente acinesia apicale, settale anteriore e segmenti medi della parete inferiore, anteriore e posterosettale. LVEF 27%. Insufficienza mitralica lieve-moderata.
Trattamento abituale: cardioaspirina 100 mg c/24 ore, clopidogrel 75 mg c/24 ore, pantoprazolo 40 mg c/24 ore, ivabradina 5 mg c/12 ore, atorvastatina 80 mg c/24 ore, metformina 850 mg c/12 ore, sintrom secondo le linee guida.

MALATTIA ATTUALE
Il paziente si è presentato 2 mesi dopo l'infarto con una sintomatologia clinica costituita da anoressia, astenia e dolore continuo all'ipocondrio destro non correlato all'ingestione di cibo, definito sensazione di pienezza. Il paziente riferisce nausea, vomito, coluria e acolia, senza una chiara sensazione di distermia; nega inoltre disturbi del transito intestinale. Ha due cani, vaccinati e sverminati. Non ha fatto viaggi recenti all'estero o uscite in campagna, nega il consumo di sostanze tossiche, prodotti erboristici e alcolici. Non ci sono stati cambiamenti recenti nel trattamento. Non ha parenti o persone nel suo ambiente con sintomi simili. Dal punto di vista cardiovascolare, la paziente ha avuto un'evoluzione favorevole, essendo asintomatica dalla dimissione (cammina per 6 km al giorno senza dispnea o angina).

ESAME FISICO
Pressione arteriosa (BP) 107/62 mmHg. Frequenza cardiaca (FC) 92 bpm. Temperatura 37,2 ̊C. Altezza 170 cm. Peso 63 kg. Circonferenza vita 86 cm. Indice di massa corporea (BMI) 22 kg/m2. Paziente in buone condizioni generali. Ben idratato, nutrito e perfuso. Eupnea a riposo. Testa e collo: congiuntiva itterica. Polso venoso giugulare (PVY) normale. Auscultazione cardiaca: ritmica senza soffi. Auscultazione polmonare: murmure vescicolare conservato, nessun suono extra. Auscultazione addominale: suoni idroaerei presenti, tono normale, addome morbido e depresso, non doloroso alla palpazione addominale superficiale o profonda, nessun segno di irritazione peritoneale. PPR negativo bilateralmente. Arti inferiori: nessun segno di trombosi venosa profonda (TVP). Nessun edema. Polsi pediatrici conservati.

ESAMI COMPLEMENTARI
Esami di laboratorio (all'ammissione): Hb 12,4 g/dl. Ht 36,5%. MCV 85 fl. Leucociti 14.200/mm3 (N 70,2%, L 7,25%, Eo 22,53%). Piastrine 409.000/mm3. CRP 12,8 mg/dl. INR 25. Glucosio 224 mg/dl. Urea 52 mg/dl. Creatinina 0,95 mg/dl. GFR 86,6 ml/min. Sodio 136 mEq/l. Potassio 4,6 mEq/l. LDH 627 U/l. CK 76. ALT 202 u/l. AST 167 u/l. GGT 897 u/l. FA 546 u/l. BT 3,5 mg/dl (BD 2,11 mg/dl). Lipasi 32 u/l. Calcio 10,1 mg/dl. Magnesio 1,6 mg/dl. Colesterolo totale 261 mg/dl, trigliceridi 130 mg/dl, HDL 60 mg/dl, LDL 174 mg/dl. Lp(a) 160 mg/dl, Apo A 157 mg/dl, Apo B 136 mg/dl. TSH 1,13 μU/ml, T4 11,7 mcg/dl. Emoglobina glicosilata 7,4%. Ferritina 487 mg/dl. Ferro 93 mg/dl. TSI 17%. GV (all'ammissione): pH 7,40, pCO2 37 mmHg, pO2 57 mmHg, HCO3 23 mEq/l, lattato 1,2 mmol/l. Elettrocardiogramma (ECG): RS a 70 bpm, PR normale, QRS stretto, QS sul lato anterolaterale senza progressione di R nelle derivazioni precordiali, elevazione persistente del segmento ST sul lato anterolaterale.
RMN cardiaca: infarto miocardico acuto (IMA) nel territorio della discendente anteriore sinistra (LAD) con ventricolo sinistro (LV) lievemente dilatato, aneurisma apicale e acinesia della faccia anteriore e del setto anteriore medio e distale e di tutti i segmenti distali. Grave disfunzione sistolica del ventricolo sinistro (LVEF 25%). Tardo potenziamento delle caratteristiche ischemiche con assenza di vitalità nella faccia anteriore e nel setto medio e distale e in tutti i segmenti distali, eccetto la faccia laterale. Non sono visibili trombi intraventricolari. Lieve disfunzione sistolica del ventricolo destro (RV) (RVEF 45%). Ecografia addominale: discreta epatomegalia senza identificare una chiara lesione focale. Vena porta permeabile. La cistifellea non ha un contenuto chiaro al suo interno. Nessuna dilatazione delle vie biliari. La parte visibile del pancreas non presenta alterazioni. Sono presenti diverse linfoadenopatie nell'ilo epatico e nella regione celiaca, la più grande di dimensioni patologiche 10 mm - 11 mm in asse corto. Il tronco della vena porta è permeabile, di calibro normale con flusso epatopettorale. Anche le vene spleniche e mesenteriche superiori sono permeabili, non dilatate. Le vene sovraepatiche sono permeabili, di calibro normale. Anche la vena cava inferiore è di calibro normale. Milza omogenea di dimensioni normali. Reni senza dilatazione pielocaliceale o litiasi evidente. Vescica distesa senza alterazioni evidenti. Calcificazioni prostatiche. Volume 21 cc. Assenza di liquido libero.
Colangio-RM: il segnale e la morfologia del fegato sono normali. Nessuna lesione focale. Il dotto biliare ha un calibro normale, sia intraepatico che extraepatico. Non viene identificato alcun contenuto all'interno del dotto biliare comune. Morfologicamente non ci sono alterazioni degne di nota a carico di pancreas, ghiandole surrenali, reni o milza. Versamento pleurico minimo su entrambi i lati.
Sierologia: HAV e HCV negativi. Anti-HBs > 30 mIU/ml, anti-HBc negativo (compatibile con la vaccinazione contro l'HBV), IgG positive contro VZV e CMV, IgG negative contro EBV. Immunologia: anticorpi anti cellule parietali, anti LC1, anti LKM, anti mitocondriali, anti muscolo liscio, anti reticolina, cANCA, anti membrana basale glomerulare, pANCA negativo. Parassiti nelle feci: negativi.

DECORSO CLINICO
Un uomo di 61 anni con cardiomiopatia dilatativa ad eziologia ischemica ha consultato il pronto soccorso per astenia, anoressia, ittero, coluria e acolia di una settimana di evoluzione, associati a febbre termometrica fino a 37,9 ̊C. Le analisi all'arrivo hanno rivelato transaminasi elevate e un marcato aumento del profilo della colestasi con iperbilirubinemia a scapito della bilirubina diretta, oltre a leucocitosi ed eosinofilia insieme a reattanti di fase acuta elevati e coagulopatia, con un INR di 25, che ha richiesto la somministrazione di 1 fiala di vitamina K per la correzione.
Il paziente è stato ricoverato nel reparto di medicina interna per completare lo studio eziologico della condizione, e tutti i farmaci sono stati ritirati ad eccezione di aspirina e clopidogrel, sostituendo il trattamento con acenocumarolo con enoxaparina. A tal fine, sono stati eseguiti la sierologia per i virus epatotropi, la determinazione dei parassiti nelle feci e i test immunologici, tutti negativi. Sono stati eseguiti anche studi di imaging mediante ecografia addominale e colangio-RM, che hanno rivelato solo la presenza di linfoadenopatie nella regione epatica ilare e celiaca, senza contenuto o dilatazione a livello dell'albero biliare. Dopo aver escluso un'eziologia infettiva, autoimmune o ostruttiva, è stata effettuata una revisione sistematica della letteratura e sono stati trovati casi di epatite idiosincratica secondaria alla somministrazione di statine. Sono stati consultati i reparti di allergologia e gastroenterologia, che hanno confermato la diagnosi di sospetta epatite idiosincratica, raccomandando la sospensione definitiva del trattamento con statine e la reintroduzione del resto della terapia che era stata ritirata al momento del ricovero.
Per quanto riguarda l'evoluzione successiva, il paziente ha presentato una risoluzione del profilo di citolisi e una normalizzazione dell'eosinofilia entro 8 giorni dalla sospensione dell'atorvastatina; alla dimissione persisteva una discreta elevazione del quadro di colestasi. Dal punto di vista clinico, il paziente ha registrato un netto miglioramento, con la risoluzione dei sintomi addominali, nonché della coluria e dell'acolia. In relazione a quanto sopra, e dato che il paziente presentava elevati livelli di colesterolo LDL (LDL 174 mg/dl), è stato indirizzato all'unità lipidica del nostro centro per considerare l'uso di inibitori di PCSK9, ed è stato valutato 1 mese dopo, con livelli di transaminasi e di enzimi di citolisi entro i limiti normali nelle analisi di controllo. Dal punto di vista cardiovascolare, durante il ricovero sono stati eseguiti un ecocardiogramma e una risonanza magnetica di controllo, che hanno mostrato una grave disfunzione ventricolare sinistra persistente (LVEF 25%), con acinesia anterosettale e aneurisma apicale. Per questo motivo, il trattamento della disfunzione ventricolare è stato introdotto progressivamente con enalapril, eplerenone e metoprololo, con una tolleranza adeguata, e l'impianto di ICD è stato eseguito come prevenzione primaria 40 giorni dopo l'evento acuto.  

DIAGNOSI
Cardiomiopatia dilatativa di eziologia ischemica con grave disfunzione ventricolare (LVEF 25%). Epatite idiosincratica secondaria all'assunzione di atorvastatina. Infarto anteriore avanzato, con aneurisma anteroapicale esteso e trombo intraventricolare. Impianto di ICD in prevenzione primaria. CVRF: diabete mellito di tipo 2, ipercolesterolemia, ex fumatore.
