ANAMNESI PERSONALE
Nessuna allergia nota ai farmaci. Fattori di rischio cardiovascolare: ipertensione arteriosa (HT). Dislipidemia (LD). Mai fumatore.
Anamnesi cardiologica di interesse: cardiopatia ischemica cronica. Coronaropatia del tronco coronarico sinistro (LMCA) e 3 vasi rivascolarizzati chirurgicamente nel 1992 (AMII-DA e AMID-OM). Ricoverato per angina instabile nel 2010, con malattia del 90% della LMCA, occlusione della LMAD e occlusione della CXp e della CDp; ponti permeabili, per cui si è deciso di indicare il trattamento medico. Ultima angiografia coronarica nell'aprile 2014 a causa di angina stabile CCS III con ecocardiogramma da sforzo positivo per ischemia globale estesa, è stato eseguito l'impianto di stent a rilascio di farmaco sulla LMCA con buoni risultati (stessa anatomia coronarica, ponti permeabili). Fibrillazione atriale persistente con risposta ventricolare controllata. Punteggio CHADSVASc 4.

Altri precedenti rilevanti: asma bronchiale stabile in follow-up in pneumologia. Spirometria eseguita nel 2014: FVC 3840 (100%), FEV1 2610 (98%), indice 71, test broncodilatatore negativo. Insufficienza renale cronica di stadio 3 secondaria a probabile nefroangiosclerosi. Iperparatiroidismo secondario. Anemia cronica secondaria. Iperuricemia. Iperplasia prostatica benigna.  Interventi chirurgici: colecistectomia. Stato funzionale: dispnea classe funzionale NYHA II. Angina stabile CCS I. Tassista in pensione, lavora occasionalmente come falegname.

Trattamento abituale: fluticasone/salmeterolo 50/500, aclidinio bromuro 322 mcg, salbutamolo se necessario, cerotto transdermico di nitroglicerina 15 mg, atorvastatina 40 mg, dabigatran 110 mg/12h, allopurinolo 100 mg, tamsulosina 0,4 mg, calcitriolo 0,5 mg, omeprazolo 20 mg.

MALATTIA ATTUALE
Paziente di 77 anni ricoverato nel reparto di pneumologia nel gennaio 2015 con manifestazioni cliniche di tosse con espettorazione emoptotica e aumento della dispnea, non febbrile. Inizialmente gestito con levofloxacina in regime ambulatoriale. Data l'evoluzione torpida, è stato trasferito al pronto soccorso, dove una radiografia del torace ha mostrato cardiomegalia e infiltrati polmonari bilaterali, soprattutto nei lobi superiori. Dopo 15 giorni di trattamento antibiotico, ossigenoterapia, corticosteroidi e diuretici, la sintomatologia clinica si è attenuata ed è stato dimesso nel gennaio 2015. Durante il ricovero è stato eseguito uno studio autoimmune e infettivo con risultati negativi, mentre la TC toracica ha mostrato immagini a vetro smerigliato nei lobi superiori suggestive di emorragia polmonare. La broncoscopia è stata eseguita con mucosa iperemica senza evidenza di emorragia attiva, con broncoaspirato con emosiderofagi (30% dei macrofagi con materiale ferrico con colorazione di Perls positiva) e alla dimissione è stata diagnosticata un'emorragia alveolare di probabile eziologia infettiva. Nel febbraio 2015 è stato nuovamente ricoverato d'urgenza dall'ambulatorio di pneumologia a causa di dispnea da lieve sforzo, ortopnea e un nuovo episodio di emottisi. È stata eseguita una nuova radiografia del torace che ha mostrato cardiomegalia, dati suggestivi di insufficienza cardiaca e infiltrato basale destro suggestivo di polmonite, non febbrile, ed è stato deciso un nuovo ricovero.

ESAME FISICO
Pressione arteriosa (BP) 141/72 mmHg, frequenza cardiaca (HR) 75 bpm, SatO2 92% con FiO2 30%. Tachipnea a riposo. Buone condizioni generali. Emocromo: minimo IVY a 45 ̊. Auscultazione cardiaca: aritmica, soffio sistolico aortico 3/6 con R2 ridotto; fenomeno di Gallavardin. Auscultazione polmonare: crepitii umidi bilaterali. Addome: morbido, depressibile, non dolente. Arti inferiori: edema perimalleolare. Nessuna evidenza di trombosi venosa profonda (TVP).

ESAMI COMPLEMENTARI
ECG: fibrillazione atriale a 75 bpm. Rettifica laterale del tratto ST. Emocromo: emogramma: leucociti 6,08 x10^9/l. Ematocrito 27,6%. Emoglobina 9,1 g/dl. Piastrine 289 x10^9/l. Biochimica: glucosio 90 mg/dl. Urea 57 mg/dl. Creatinina 1,33 mg/dl. Sodio 139 mmol/l. Potassio 4,3 mmol/l, VES 1 ora 65 mm. NT-proBNP 4700 pg/ml. Radiografia del torace: aumento della silhouette cardiopericardica. Ridistribuzione vascolare, edema perilare bilaterale e minimo versamento pleurico destro. Consolidamento basale destro. Radiografia del torace di controllo: significativo miglioramento radiologico, con risoluzione dell'infiltrato basale destro. Persistono gli infiltrati alveolari bilaterali. Angiografia coronarica: invariata rispetto allo studio precedente. Assi aorto-iliaci non idonei all'impianto di protesi percutanee (grave tortuosità nell'asse destro, placca ulcerata nell'iliaco comune sinistro). Ecocardiogramma: ventricolo sinistro (LV) di dimensioni normali. Moderato ispessimento concentrico della parete. Funzione sistolica LV conservata (LVEF > 55%). LA moderatamente dilatato (49 mm). RV leggermente dilatato (45 mm) con RVSF conservata. Valvola mitrale normale con 1/4 di rigurgito mitralico centrale. Valvola tricuspide di aspetto normale, IT centrale 2/4 con lieve ipertensione polmonare (PH). Valvola aortica sclerocalizzata, con stenosi aortica grave (Vmax 4,5 m/s, gradiente medio 40 mmHg, area della valvola aortica 0,78 cm2, rapporto TVI 0,23); rigurgito aortico 2/4 centrale. IVC di dimensioni normali con collasso > 50%. Assenza di versamento pericardico. Ecocardiogramma transesofageo di monitoraggio dell'impianto di TAVI transapicale: TEE al basale: valvola aortica leggermente calcificata con stenosi grave e insufficienza centrale di grado 2/4. Anulus aortico 2,75 cm2 (2D: 18 mm, 3D diametri 17,5x18 mm). Distanza tra anulus della valvola aortica e ostio dell'ICD 11,8 mm. Grado di insufficienza della valvola mitrale 1/4. Insufficienza della valvola tricuspide di grado 2/4. Funzione sistolica LV normale (LVEF > 55%). Assenza di versamento pericardico. Intervento: impianto di protesi SAPIEN 3 da 23 mm per via transapicale. TEE post-impianto: protesi valvolare aortica biologica ben posizionata e non funzionante, con banale insufficienza periprotesica. Funzione sistolica LV normale. Riposo invariato rispetto allo studio precedente.

EVOLUZIONE CLINICA
Si tratta di un paziente con ripetuti ricoveri per emottisi con infiltrati polmonari migratori e dati di esame suggestivi di scompenso cardiaco, nonché elevati livelli di peptide natriuretico, con buona evoluzione clinico-radiologica nei vari ricoveri con trattamento diuretico. Gli esami complementari eseguiti erano suggestivi di emorragia alveolare (sebbene la broncoscopia non mostrasse alcuna evidenza di emorragia attiva, era stata eseguita in una situazione clinica stabile dopo la risoluzione dell'emottisi, mostrando macrofagi carichi di emosiderina senza alcuna evidenza di infezione attiva), il cui substrato sembrava essere lo scompenso cardiaco nel contesto di una grave stenosi aortica. Alla luce di questi risultati, il caso è stato discusso con la cardiologia e presentato in una sessione medico-chirurgica e si è deciso di sostituire la valvola aortica. Dato l'EuroScore del 7,3%, inizialmente era stata presa in considerazione la sostituzione percutanea tramite accesso femorale, ma è stata esclusa dopo un'angiografia in cui sono stati osservati assi aorto-iliaci inadeguati. Per questo motivo, si è deciso di impiantare la protesi attraverso un accesso transapicale. Il 24/02/2015 è stata impiantata una protesi biologica Edwards SAPIEN 3 di 23 mm sotto monitoraggio ecocardiografico. Dopo l'intervento è stato trasferito in terapia intensiva coronarica, venendo estubato poche ore dopo senza complicazioni. È rimasto in terapia intensiva per 48 ore con una buona evoluzione clinica, richiedendo la trasfusione di tre concentrati di globuli rossi e un lieve deterioramento della funzione renale, ed è stato trasferito nel reparto di cardiochirurgia. Durante la degenza nel reparto di cardiochirurgia ha avuto un'evoluzione favorevole senza complicazioni ed è stato dimesso dopo 7 giorni. Da allora, il paziente è stato seguito attivamente nelle visite cardiologiche senza nuovi ricoveri per emottisi o scompenso cardiaco, con stato funzionale I-II della New York Heart Association (NYHA), con ecocardiogrammi di controllo che mostravano una funzione sistolica conservata e una protesi normofunzionante con una banale insufficienza periprotesica.


DIAGNOSI
Stenosi aortica grave sintomatica con scompenso cardiaco. Emorragia alveolare diffusa secondaria a scompenso cardiaco. Sostituzione transapicale della valvola aortica con protesi biologica Edward Sapien 3 No23. Protesi non funzionante al follow-up. Funzione sistolica conservata. Moderato rigurgito tricuspidale. PH lieve. Cardiopatia ischemica cronica stabile. LMCA e malattia a 3 vasi rivascolarizzata chirurgicamente (IAMI-AD, IAMI-OM nel 1997) e percutanea (impianto di stent in LMCA-AD nel 2013). Fibrillazione atriale permanente (FA) anticoagulata con pradaxa. Fattori di rischio cardiovascolare: HBP. LD.
