ANAMNESI PERSONALE
Nessuna allergia nota ai farmaci. Abitudini tossiche: ex fumatore da 5 anni, fumava 1 pacchetto al giorno da > 20 anni. Fattori di rischio cardiovascolare: ipertensione arteriosa (HT) (con scarso controllo domiciliare, SBP intorno a 180), dislipidemia (LD), diabete mellito di tipo II (DM). Anamnesi cardiologica: cardiopatia ischemica cronica dal 2006, occlusione della discendente anteriore (AD) con riempimento collaterale, ateromatosi diffusa. Ergometria positiva a carichi elevati, per cui è stata decisa la gestione medica. FA parossistica anticoagulata con sintrom. Medico-chirurgico: artropatia psoriasica, trattata con metotrexato. Ricoverato nel 2016 per infezione da influenza A e insufficienza respiratoria.
Trattamento domiciliare: atenololo 50 mg/24h, nitrati a lento rilascio 50 mg/24h, telmisartan 80 mg/24h, amlodipina 5 mg/24h, atorvastatina 80 mg/24h, ezetimibe 10 mg/24h, metformina 1000 mg + sitagliptin 50 mg/12h, deflazacort 6 mg/24h, omeprazolo 20 mg/24h, sintrom 4 mg, empagliflozin 10 mg/24h, acido folico 5 mg/24h, metotrexato 15 mg sc ogni 7 giorni, solifenacina 6/0,4 mg/24h.

MALATTIA ATTUALE
Un uomo di 71 anni si è presentato al pronto soccorso per un dolore al petto. Il paziente riferiva che negli ultimi giorni aveva presentato circa 5 episodi al giorno di oppressione toracica centrale associata a dispnea scatenata da uno sforzo minimo (camminare in piano per meno di 50 m) della durata di circa 10 minuti, che migliorava dopo il riposo. Negava palpitazioni, sincope, diminuzione della diuresi o aumento della circonferenza degli arti inferiori.

ESAME FISICO
Pressione arteriosa 114/53 mmHg. Frequenza cardiaca 87 bpm. Afebbrile. Saturazione basale O2 95%. Testa e collo: assenza di IVY a 45 ̊ e di reflusso epatogiugulare. Auscultazione cardiaca: ritmica, senza soffi. Auscultazione polmonare: murmure vescicolare conservato senza suoni aggiunti, ipofonesi alle basi senza crepitii chiari. Addome: morbido, depressibile, non dolente alla palpazione. Arti inferiori: nessun edema.

ESAMI COMPLEMENTARI
Elettrocardiogramma (ECG): ritmo sinusale con frequenti extrasistoli ventricolari (in bigemino). PR 162 ms, QRS 102 ms, asse 60o, rettifica del segmento ST da V2 a V6 (già descritto negli ECG precedenti). ECG di controllo: bradicardia sinusale a 60 bpm, extrasistoli ventricolari isolate, invariato rispetto all'ECG precedente.
Radiografia del torace: strutture mediastiniche centrate. Silhouette cardiopericardica di morfologia normale. Ile polmonari di morfologia vascolare. Seni costodiaframmatici liberi. Nessuna evidenza di lesioni pleuro-parenchimali attive al momento. Emogas: pH 7,455, San-pCO2 32,1 mmHg, San-pO2 80,7 mmHg, saturazione O2 95,5%, San-sodio 133,7 mmol/l, San-potassio 4,58 mmol/l, San-lattato 2,89 mmol/l.
Laboratorio ED: leucociti 6,65. Emoglobina 11,5. Ematocrito 33,6. MCV 83,7. Piastrine 316,0. Neutrofili 67,8. Glucosio 100,0. Urea 90,0. Acido urico 6,0. Creatinina 0,86. Sodio 139,0. Potassio 4,4. Bilirubina totale 0,9. Aspartato aminotransferasi (AST/GOT) 31,0. Alanina aminotransferasi (ALT/GPT) 63,0. Gamma-glutamil transferasi (GGT) 28,0. Fosfatasi alcalina 136,0. Marcatori seriali di necrosi miocardica: negativi. Laboratorio centrale: ferro 44,0. Ferritina 72,0. Indice di saturazione della transferrina 13,0. Transferrina 243,0. Capacità di legare il ferro della transferrina 340,0. Folato 19,7. Vitamina B12 (cobalamina) 283,0. Colesterolo 76,0. Trigliceridi 109,0. Colesterolo HDL 16,0. Colesterolo non HDL 60,0. Colesterolo LDL (calcolato) 38,0. Tireotropina (TSH) 2,2. Peptide natriuretico cerebrale pro-terminale (NT-proBNP) 2092,0. Emoglobina A1c 7,7%. Test del sangue occulto fecale: negativo.
Ecocardiogramma transtoracico (TTE): ventricolo sinistro non dilatato, leggermente ipertrofizzato (VTD 70 ml, VTS 30 ml, SIV 13 mm). Funzione sistolica conservata (LVEF di Simpson 57%), senza alterazioni segmentali. Lieve insufficienza mitralica. Modello di riempimento transmitralico normale (E: 0,90 m/s A: 0,58m/s E/A: 1,5; e ́laterale: 0,08 e ́settale: 0,10 E/e ́ 11). Valvola aortica trivalve, sclerocalcificata con apertura conservata (gradiente transvalvolare massimo: 16,5 mmHg medio: 9,32 mmHg). Nessuna insufficienza aortica. Atrio sinistro leggermente dilatato (area: 23 cm2, volume: 66 ml). Atrio ascendente non dilatato: 37 mm. Ventricolo destro non dilatato (DTD basale 40 mm, DTD media 32 mm) TAPSE: 22 mm S: 0,11 m/s. Atrio destro leggermente dilatato (area: 23 cm2). Valvola polmonare sottile. Lieve insufficienza polmonare. Nessuna stenosi della valvola polmonare. Tempo di accelerazione del flusso dell'arteria polmonare di 80 ms. Valvola tricuspide sottile, lieve insufficienza, gradiente RV-AD 39 mmHg. Pressione sistolica polmonare 44 mmHg. Vena cavainferior non dilatata, collasso > 50%. Assenza impressionante di versamento pericardico.
Angiografia coronarica diagnostica: arteria coronaria principale sinistra (LMCA) ateromatosa con lesione calcificata eccentrica a livello distale che porta a una stenosi significativa a livello distale nella LMCA-Cx, con area luminale distale di 5,6 cm2 (misurata mediante IVUS). LAD occlusa a livello ostiale; vaso distale con collaterale omo ed eterocoronarica di piccolo calibro. Circonflessa (CX) diffusamente calcificata, con grave lesione a livello ostiale (TCI-CX) e prossimale. Arteria coronaria destra dominante (RCA) con calcificazione diffusa e nessuna stenosi significativa.
Colonscopia ed endoscopia superiore: nessuna evidenza di lesioni ematiche o sanguinanti della mucosa visibile. Intervento coronarico percutaneo: un filo guida viene fatto avanzare fino alla Cx distale. La lesione Cx-LCT viene prediletta e uno stent a rilascio di everolimus (3,5*15 mm a 18 atm) viene impiantato con buoni risultati angiografici a copertura della lesione. La lesione CX prossimale viene quindi predilata e viene impiantato uno stent a rilascio di farmaco everolimus (3*18 mm a 18 atm) con buoni risultati angiografici finali.  

EVOLUZIONE CLINICA
Un uomo di 71 anni è stato ricoverato per angina instabile. Un ecocardiogramma transtoracico ha mostrato una funzione sistolica biventricolare conservata e nessuna cardiopatia valvolare. È stata eseguita anche un'angiografia coronarica, che ha mostrato un'occlusione dell'arteria discendente anteriore ostiale (già nota), una lesione significativa nel tronco distale che interessa l'ostio circonflesso e una grave lesione distale. È stata riscontrata una lieve anemia da carenza di ferro, motivo per cui, dopo aver discusso il caso in seduta medico-chirurgica, è stato indicato uno studio dell'anemia per escludere focolai di sanguinamento prima dell'intervento percutaneo. La telemetria ha mostrato un bigeminismo ventricolare, che è stato contrastato con beta-bloccanti; non sono state riscontrate aritmie ventricolari maggiori. L'endoscopia digestiva è stata eseguita senza documentazione di lesioni potenzialmente sanguinanti.
Il paziente, in doppia terapia antiaggregante ed eparine a basso peso, non ha presentato emorragie cliniche e ha migliorato la ferrocinetica e l'emoglobina con il ferro orale. Esclusi i sanguinamenti maggiori e senza anemia in doppia terapia antiaggregante ed eparina, il paziente è stato sottoposto a intervento coronarico percutaneo con impianto di due stent con un buon risultato angiografico finale. L'evoluzione post-procedurale è stata favorevole, senza eventi clinici.
Data la sua stabilità clinica, senza la necessità di ulteriori procedure ospedaliere, la paziente è stata dimessa a casa.

Trattamento alla dimissione Rivaroxaban 15 mg: 1 compressa a mezzogiorno. Clopidogrel 75 mg: 1 compressa con il cibo per 1 anno. Acido acetilsalicilico (ASA) 100 mg: 1 compressa con il cibo per 1 mese. Pantoprazolo 40 mg: 1 compressa a stomaco vuoto. Bisoprololo 5 mg. 1 compressa a colazione. Amlodipina 5 mg. 1 compressa a cena. Isosorbide mononitrato retard 50 mg. 1 compressa a colazione. Atorvastatina 80 mg/ezetimibe 10 mg. 1 compressa al pasto serale Furosemide 40 mg. 1 compressa a colazione. Tardyferon 80 mg. 1 compressa 15 minuti prima di colazione per 3 mesi.
