Anamnesi e malattia attuale
- Donna di 62 anni
- Vita attiva
- Nessuna allergia nota ai farmaci
- Fumatrice di 0,5 pacchetti di tabacco al giorno
- Obesità di grado 2
- Nessuna pressione alta
- Nessun diabete
- Ipercolesterolemia
- Ipotiroidismo
- Insufficienza venosa cronica
- Grave scoliosi dorso-lombare
- Nessuna storia cardiologica
- Trattamento domiciliare: lyrica, pitavastatina, furosemide, daflon, voltaren, levothroid

Esami complementari
- Elettrocardiogramma: ritmo sinusale a 70 bpm. Antica necrosi inferiore. PR 171 msec. QRS 86 msec. QTc 413 msec. Asse cardiaco 60o.
- Radiografia del torace all'ammissione: cardiomegalia, aumento del tessuto interstiziale bilaterale con predominanza bibasale.
- Esami del sangue all'ammissione: glucosio 150 mg/dl, urea 90 mg/dl, creatinina 3,3 mg/dl, sodio 138 mMol/l, potassio 4,4 mMol/l, INR 1,21, aPTT 25,8, leucociti 42900/ul, PMN 95,1%, linfociti 2000/ul, chiavi 13%, emoglobina 9,9 g/dl, ematocrito 30,3%, MCV 88,7, MHC 28,9, piastrine 16000/uL.
- TC cranica all'ammissione: lesione ipodensa frontale destra scarsamente demarcata.
- Risonanza magnetica cerebrale: lesioni cerebrali multiple con fine enhancement anulare ed edema perilesionale, la più grande di 2 cm di diametro, localizzate nel lobo frontale destro e in entrambi i lobi occipitali, compatibili con ascessi cerebrali.
- Ecocardiogramma transtoracico all'ammissione: cavità cardiache non dilatate. Funzione ventricolare sinistra conservata. Valvola mitrale con calcificazione nell'anulus posteriore, sclerosi e ispessimento del foglietto posteriore in cui è stata osservata un'immagine iperecoica mobile aderente al bordo libero, senza poter escludere la vegetazione, con conseguente insufficienza mitralica lieve-moderata. Nessun'altra valvulopatia significativa. Nessun versamento pericardico.
- Ecocardiogramma transesofageo all'ammissione: sono state osservate due immagini a livello dei foglietti posteriori (1,4x1,3 cm) e dei foglietti mitralici anteriori (0,8x0,9 cm) suggestive di vegetazione. Insufficienza mitralica moderata.
- Ecocardiogramma di controllo: immagine Doppler a colori suggestiva di perforazione del foglietto mitralico posteriore. Si è osservata la scomparsa della vegetazione nel foglietto posteriore. Immagine nel foglietto anteriore suggestiva di vegetazione evoluta. Insufficienza mitralica moderata.
- Ecografia addominale: malattia renale medica con cicatrici parenchimali. Infarti splenici. Trombosi del tronco celiaco.
- Emocolture all'ammissione: positive per Sth. Aureus sensibile alla cloxacillina.
- Emocolture di controllo: negative.

Evoluzione clinica
Paziente inizialmente ricoverato nell'Unità di Terapia Intensiva in shock settico, con insufficienza renale acuta oligurica, che richiedeva supporto di volume e amine vasoattive e una lesione cerebrale di eziologia incerta. La TAC non rilevava focolai settici a livello addominale, mentre l'ecocardiogramma transtoracico mostrava un'immagine sospetta di vegetazione sulla valvola mitrale, confermata dall'ecocardiogramma transesofageo.
Vi era inoltre evidenza di una funzione sistolica conservata e di una moderata insufficienza mitralica. Trattata al momento del ricovero con meropenem, una volta diagnosticata l'endocardite mitralica, il trattamento è stato iniziato con vancomicina e gentamicina. Dopo che le emocolture iniziali sono risultate positive per lo Sthaphylococcus aureus sensibile alla cloxacillina, il regime antibiotico è stato modificato in cloxacillina-gentamicina. Lo studio è stato completato con la risonanza magnetica cerebrale, che ha confermato la presenza di diverse lesioni compatibili con ascessi cerebrali, tutte di dimensioni inferiori a 2 cm. Dopo un'iniziale evoluzione favorevole, il paziente è stato trasferito nel reparto di cardiologia per un ulteriore trattamento.
Al momento del ricovero in reparto, la paziente ha mostrato segni di insufficienza cardiaca globale, con una risposta ottimale ai diuretici. Nei primi giorni ha sviluppato anche un'embolia settica all'arto inferiore sinistro. È stata eseguita un'embolectomia transfemorale urgente, che ha avuto successo. L'ecografia addominale ha rivelato la presenza di diversi infarti splenici e l'immagine di un embolo a livello del tronco celiaco (la paziente non ha mai presentato sintomi intestinali), che non erano presenti nella precedente TC addominale. Gli ecocardiogrammi di controllo hanno mostrato una riduzione delle dimensioni della vegetazione, la persistenza di una moderata insufficienza, la conservazione della funzione. Proseguendo la terapia prolungata con cloxacillina per otto settimane, a causa della presenza di ascessi cerebrali, il paziente ha registrato un progressivo miglioramento clinico e dei parametri analitici, con scomparsa dei dati suggestivi di infezione attiva, normalizzazione dei parametri di funzionalità renale, rimanendo astemio e stabile.
Il caso è stato discusso in una seduta medico-chirurgica, durante la quale il paziente presentava endocardite mitralica emboligena con ascessi cerebrali, anemia cronica, insufficienza renale con GFR intorno a 30 ml/min. Dato l'elevato rischio chirurgico e la risposta favorevole al trattamento antibiotico, si è deciso di proseguire con la gestione medica, senza escludere l'intervento di sostituzione della valvola mitrale in caso di progressione della condizione infettiva.
Una volta completato il regime antibiotico e data la stabilità clinica ed emodinamica, è stata decisa la dimissione a domicilio.

Diagnosi
- Endocardite della valvola mitrale nativa, dovuta a Sthaphylococcus aureus sensibile alla cloxacillina, emboligena. Shock settico
- Funzione sistolica conservata. Moderato rigurgito mitralico. Perforazione del foglietto posteriore della valvola mitrale
- Insufficienza renale di eziologia mista (nefrotossica, glomerulonefrite, prerenale)
- Insufficienza cardiaca congestizia
- Embolia settica cerebrale. Ascessi cerebrali di dimensioni inferiori a 2 cm
- Embolia settica arteriosa femorale. Embolectomia transfemorale urgente
- Embolia asintomatica del tronco celiaco
- Embolia splenica con infarto
