Storia clinica e malattia attuale
Paziente maschio di 27 anni con un'anamnesi di sindrome nefrosica dovuta a ialinosi focale e segmentaria diagnosticata all'età di 4 anni. È stato trattato con dialisi peritoneale fino al 1998, quando è stato trapiantato. Nel 2007 ha presentato rigetto cronico e recidiva di ialinosi; pertanto, nel 2008 è stato sottoposto a embolizzazione dell'innesto renale e ha ricominciato la dialisi peritoneale fino ad oggi. Nel 2008 si è verificato un grave versamento pericardico ad eziologia uremica. Un anno fa tiroidectomia totale per carcinoma papillare a pattern follicolare, con focolai in entrambi i lobi tiroidei e micrometastasi in un linfonodo dei 23 linfonodi isolati; successivamente ha ricevuto trattamento con iodio radioattivo.
Quadro clinico di 48 ore di evoluzione costituito da dispnea progressiva e astenia. Esame fisico all'ammissione: paziente vigile, cosciente, orientata, tachipnea e intollerante al decubito. Pressione arteriosa: 85/46 FC: 128 bpm FR: 28 Afebbrile SaO2: 92% con occhiali nasali. Testa e collo: ingorgo giugulare a 45o. Auscultazione cardiaca ritmica e regolare, con intensità ridotta. Campi polmonari ben ventilati, senza suoni eccessivamente aggregati. Addome morbido, depressibile, non dolente. Estremità con pulsazioni presenti e simmetriche, edema malleolare di grado I/IV.

Esami complementari
- Emocromo: leucociti 6.600 con adeguata conta differenziale, Hb 8,7, ematocrito 26%, MCV 79,5, MCH 26,6, piastrine 214.000, Act. PT 71,7%, aTTP 30,42, glucosio 109 mg/dl, urea 74, creatinina 6,8, proteine totali 4,2. Ioni ed enzimi cardiaci nei limiti della norma.
- ECG: tachicardia sinusale a 128 bpm, tensioni ridotte.
- Radiografia del torace: aumento significativo dell'indice cardiotoracico. Seno costofrenico destro schiacciato, seno costofrenico sinistro non visibile dalla silhouette cardiaca.
- Ecocardiografia TT: versamento pericardico con diametri massimi in end-diastole fino a 4 cm e segni di compromissione emodinamica.

Evoluzione clinica
Il paziente è stato ricoverato in Terapia Intensiva e la pericardiocentesi evacuativa è stata eseguita dopo sedazione superficiale con propofol ecoguidato. Data l'elevata possibilità di un versamento pericardico di probabile eziologia uremica, si è notato che dopo una puntura non complicata il liquido di drenaggio presentava una significativa componente ematica, per cui si è deciso di eseguire un esame ecocardiografico con siero agitato attraverso l'ago di un catetere per verificare la corretta localizzazione; si sono osservate chiaramente delle bolle nello spazio pericardico. Dopo il drenaggio di 600 cc, si è osservato un aumento della pressione arteriosa, ma il paziente è rimasto tachicardico e ha presentato una desaturazione che ha richiesto la somministrazione di O2 con un serbatoio. La radiografia del torace dopo la puntura ha mostrato una velatura completa dell'emitorace sinistro, oltre a un evidente pattern interstiziale nell'emitorace destro rispetto alla radiografia precedente.
È stata richiesta una TC del torace urgente con riscontro di opacizzazione del lobo superiore sinistro con broncogramma aereo suggestivo di atelettasia, edema alveolare e moderato versamento pleurico bilaterale (31 mm di spessore alla base destra e 25 mm alla base sinistra) che circonda il parenchima atelettasico a livello dell'apice sinistro; grave versamento pericardico circonferenziale che a livello posterolaterale sinistro raggiunge i 5 cm di spessore; catetere pericardico situato anteriormente al tratto di efflusso del ventricolo destro. Il paziente è stato trattato con ventilazione meccanica non invasiva e diuretici, ottenendo una rapida risposta clinica con progressiva riespansione del lobo superiore sinistro e netto miglioramento dei segni radiologici di insufficienza cardiaca, fino ad ottenere stabilità respiratoria e saturazione di O2 del 99% con occhiali nasali. Il drenaggio pericardico totale è stato di 1800 cc. Lo studio dei fluidi ha mostrato globuli rossi pari a 800.000/mm3 e altri parametri nei limiti della norma, con assenza di batteri nel test di Gram, colture negative per aerobi e anaerobi e negatività per cellule maligne nello studio di anatomia patologica.

Diagnosi
- Grave versamento pericardico con segni di compromissione emodinamica in un paziente con malattia renale cronica in dialisi peritoneale
- Edema alveolare e versamento pleurico ex vacuo secondario a pericardiocentesi
- Atelettasia del lobo superiore sinistro secondaria alla sedazione
