Anamnesi e malattia attuale
Uomo di 62 anni senza allergie note ai farmaci. Iperteso, dislipidemico e diabetico di tipo 2 in trattamento con antidiabetici orali. Storia di sostituzione valvolare aortica con impianto di protesi meccanica Sant Jude numero 27 nel 1998 a causa di una grave insufficienza aortica di eziologia reumatica, presentatasi come complicanza post-chirurgica di mediastinite ed endocardite tricuspidale dovuta a S. aureus sensibile alla penicillina, trattata con penicillina e rifampicina e debridement chirurgico, con buona evoluzione. Seguito annualmente nell'ambulatorio di cardiologia con buona evoluzione, con ultima revisione con ecocardiogramma che mostra una LVEF normale. Contrattilità normale. Protesi aortica normalmente funzionante. Lieve insufficienza aortica intraprotesica. Lieve insufficienza mitralica. Vita di base: classe funzionale I-II/IV. Nessun edema, nessuna ortopnea di base. Trattamento abituale: sintrom, acovil 10, pravastatina e glicazide. È giunta in ospedale a causa di un aumento della dispnea abituale negli ultimi sei mesi fino a diventare moderatamente affaticante, insieme a episodi di dolore toracico centrale oppressivo e non irradiante della durata di 15-20 minuti, indipendente dall'attività fisica, senza altri sintomi associati di insufficienza cardiaca o a qualsiasi altro livello.

Esami complementari
- Esami del sangue: emoglobina 15 mg/dl, ematocrito %, leucociti 8000/mcl (neutrofili 75%, linfociti 7%), piastrine 205600 /mcl. Biochimica: glucosio 168 mg/dl, HbA1c 7,1, urea 39 mg/dl, creatinina 1,1 mg/dl, sodio 143, potassio 5,1, LDH 582, proteina C-reattiva 20.
- Coagulazione: normale.
- Emocolture: tre campioni positivi per Enterococcus faecalis, sensibile ad ampicillina e gentamicina. Coltura delle urine: negativa.
- ECG: RS a 90 bpm. Asse 60o. BAV di primo grado (280 ms) QRS inferiore a 0,12. Scarsa progressione di R nelle derivazioni precordiali. Riposo normale.
- Ecocardiogramma transtoracico: LV leggermente dilatato, con diametro endodiastolico di 62 mm. Assenza di ipertrofia ventricolare lieve, LVEF normale (55%), con movimento paradosso del setto, senza altre alterazioni della contrattilità segmentale. LA leggermente dilatato (43 mm). Protesi aortica metallica con gradienti normali (gradiente massimo di 17 mmHg e medio di 9 mmHg). Radice aortica leggermente-moderatamente dilatata (45 mm). Evidenza di due ancora a livello dell'aorta toracica ascendente con origine nella sua porzione tubulare sinusale con orifizi di 5 e 3 mm rispettivamente, comunicanti con la DA e velocità di 4-5 m/s. CCDD leggermente dilatata. Nessuna insufficienza tricuspidale per stimare la PSAP.
- Ecocardiogramma transesofageo: nella porzione sinusale dell'aorta, immediatamente al di sopra del piano valvolare, si osservano molteplici sacche pseudoaneurismiche che sporgono in entrambi gli atri, con pareti assottigliate. È presente uno shunt dal seno coronarico sinistro all'atrio destro. Non si osserva alcuno shunt tra l'aorta e l'RV.
- Radiografia del torace all'ammissione: CTI leggermente aumentata.
- TC del torace con contrasto: dati morfologici e funzionali: cavità cardiache normali. LV di 48 mm. Spessore del setto parietale iv 8 mm, parete posteriore 11 mm. Contrattilità segmentale normale. LVEF conservata (50%). VTD di 236 cc e VTS di 120 cc. Ventricolo destro dilatato. Atri non dilatati. Protesi aortica con immagini pseudoaneuristiche perivalvolari, la più grande intorno al seno coronarico sinistro. Al di sotto del seno coronarico e a livello subvalvolare è presente un'ancora di 5 mm verso l'atrio destro. La valvola mitrale è morfologicamente normale. Il resto è normale.

Evoluzione clinica
Si è deciso di ricoverare il paziente in ospedale. Durante la degenza, il paziente è rimasto emodinamicamente stabile. È stato iniziato un trattamento antibiotico ad ampio spettro, sostituito da ampicillina e gentamicina dopo l'antibiogramma. La chirurgia extracorporea è stata eseguita con ipotermia profonda e cardioplegia intermittente per un'adeguata protezione del miocardio, con incannulamento di entrambi i vasi e dell'aorta ascendente. Le arterie e le vene femorali sono state incannulate e sono state eseguite la resternotomia mediana e la rimozione delle aderenze cardiache.
È stato eseguito il clampaggio dell'aorta ascendente, con apertura dell'aorta ascendente e atriotomia destra, con visualizzazione di due ascessi perivalvolari, uno nella giunzione mitroaortica senza fistola verso il LA di 2-3 cm di diametro e un altro ascesso a livello del seno non coronarico con fistolizzazione verso la RA. La protesi aortica è stata espiantata e la cavità sinistra è stata drenata attraverso la fossa ovalis; entrambi gli ascessi sono stati chiusi con un patch di pericardio bovino suturato in modo circolare ed è stata impiantata una protesi aortica Sant Jude Regent numero 25, con 15 punti di sutura a U e lavaggio della radice aortica. L'aortomia e l'atriotomia sono state chiuse con doppie suture e la perforazione ad AD dal lato destro con punti di sutura sostenuti dal pericardio. Il tutto, con adeguati controlli emostatici successivi.
Con un tempo di ischemia di 125 minuti e un tempo chirurgico di 143 minuti. Al termine dell'intervento è stato eseguito un ecocardiogramma transesofageo, senza evidenza di flusso all'interno degli ascessi. Durante il follow-up, il paziente ha migliorato la classe funzionale e i volumi ventricolari con una LVEDD di 55 mm, con una LVEF leggermente depressa di circa il 45%. Acinesia settale. LA moderatamente dilatato. Protesi bidiscale con movimento normale, con gradienti nel range normofunzionale. Insufficienza aortica con due getti intraprotesici di grado lieve.

Diagnosi
Endocardite subacuta della valvola protesica dovuta a Enterococcus faecalis complicata da ascessi multipli della parete con fistolizzazione verso l'ad. Sostituzione della protesi aortica meccanica + chiusura degli ascessi. Lieve disfunzione sistolica. Portatore di pacemaker bicamerale in modalità vvir pacing per spostamento dell'elettrodo atriale. HBP. DL. DM di tipo 2.
