Anamnesi e malattia attuale
Uomo di 61 anni consultato per dispnea e dolore toracico. AP: IDDM di lunga data. Retinopatia diabetica (fotocoagulazione). DLP. Fumatore di 1 pacchetto al giorno fino a settembre 2011 (senza BPCO). Spiestesie ricorrenti nel 2008, con necessità di arteriografia ed embolizzazione di entrambe le arterie mascellari interne. Ricovero nel settembre 2009: disturbo confusionale autolimitato con esami normali (TC, RM ed EEG), classificato come di probabile origine ischemica. AE: ricovero nel settembre 2011: angina da sforzo + HF NYHA di classe funzionale II con evoluzione di due settimane. EF: soffio sistolico nel focus aortico con riduzione della componente aortica del 2R che non scompare. 4R presente. Nessun crepitio.

Esami complementari
- Emocromo: glucosio, funzionalità renale e ioni normali. CK e TnT US seriali normali. Profilo epatico normale. ProBNP 1256. Emogramma normale.
- ECG: ritmo sinusale a 65 bpm, PR costante, QRS stretto, scarsa crescita della R nelle precordiali. Asse sinistro.
- Radiografia del torace: silhouette cardiaca di dimensioni normali. Parenchima polmonare senza reperti di interesse.
- Ecocardiografia: LA: dimensioni normali. LVH concentrico moderato-grave, senza difetti di contrattilità segmentaria, LVEF conservata. RV: normale. MV e TVR: normali. Valvola aortica bicuspide gravemente calcificata e molto destrutturata con significativa restrizione all'apertura della valvola, senza poter registrare adeguatamente i gradienti transvalvolari. Aorta ascendente dilatata dalla radice (45 mm).
- Angiografia coronarica: LMCA senza lesioni. LAD con grave lesione all'inizio del segmento medio della biforcazione con ramo diagonale, buoni letti distali. ACX senza lesioni significative. ACD con lesione moderata nel segmento medio, resto del vaso senza lesioni. AoS grave con gradiente picco-picco di 50 mmHg.
- Angio-TC aorta: dilatazione aneurismatica diffusa della radice aortica e dell'aorta ascendente (misura 45x46 mm). Normalizza il diametro dell'arco aortico (diametro massimo dell'arco 28 mm, aorta toracica discendente prossimale 28 mm, aorta toracica discendente distale 22 mm.

Evoluzione clinica
Nel reparto di Cardiologia il paziente è progredito positivamente con un trattamento diuretico che è stato successivamente sospeso, oltre a: ASA 100 mg 1cp/24h, bisoprololo 5 mg 1cp/12h, simvastatina 40 mg 1cp a cena, ramipril 10 mg 1cp a colazione, omeprazolo 20 mg 1cp a colazione, cerotto NTG 10 mg 9-23h, insulina Humalog mix 21-22-21. È stato ritenuto necessario un intervento di sostituzione della valvola aortica, di riparazione dell'aorta ascendente (tubo valvolato) e di bypass aorto-coronarico. È stato dimesso a casa il 6 ottobre 2011. È stato richiesto un appuntamento preferenziale per la cardiochirurgia. È stata riammessa il 16 ottobre 2011 a causa di un dolore toracico con profilo ischemico e insufficienza cardiaca scompensata in edema polmonare acuto. Ha richiesto la NIMV ed è stato ricoverato in terapia intensiva coronarica, venendo dimesso nel reparto di cardiologia dopo una buona evoluzione clinica tre giorni dopo. Ha presentato un episodio di fibrillazione atriale con RVR che è tornata a RS dopo PC di amiodarone. ECG invariato. Gli enzimi seriali del danno miocardico erano normali. È stata ripetuta l'ecocardiografia: AoS grave, gradiente di picco 69 mmHg, gradiente medio 43 mmHg, velocità di picco 4,2 m/s, gradienti registrati sul piano parasternale destro. Data l'evoluzione clinica negativa del paziente in reparto, il 27 ottobre è stato richiesto il trasferimento al reparto di cardiochirurgia dell'ospedale di riferimento. Il paziente è stato ricoverato nel reparto di Cardiochirurgia dal 27 ottobre al 1° dicembre 2011. Ripetizione del PPCC: nuova CNG: grave lesione biforcata della LAD mediale e del ramo diagonale. Ecocardiografia preoperatoria: valvola aortica calcificata con apertura molto ridotta, gradiente massimo 70 mmHg, medio 40 mmHg (potrebbe essere sottostimato). Misure della radice aortica 45 mm (nei seni di Valsalva); 43 mm (livello tubulare). Anulus aortico 28 mm. LV con ipertrofia settale 18 m, non dilatato con EF 64%. Consigliato esame di imaging per definire meglio le dimensioni dell'aorta ascendente (non eseguito). Intervento del 9 novembre 2011: resezione della valvola aortica: protesi biologica Mitroflow n. 25. Aorta allungata, nessuna impressione di grande sproporzione con il resto delle strutture cardiache. DA di buona qualità. Viene eseguito un bypass mammario per ADA. Buona anossia e buona potenza della pompa. Drenaggio pleurico sinistro e due drenaggi mediastinici.  Postoperatorio: moderato versamento pericardico associato a instabilità emodinamica (necessità di amine). Reintervento esplorativo: coaguli abbondanti attaccati al LV, è stata eseguita una pulizia della cavità (nessun punto di sanguinamento attivo). Evoluzione: secrezioni purulente attraverso il tubo orotracheale e leucocitosi→ trattamento: piperacillina/ tazobactam. Versamento pleurico sinistro (sieroematico). Episodi di fibrillazione atriale con necessità di amiodarone CP. Dimissione dal reparto in RS. Ecocardiografia postoperatoria: LVH moderato, senza dilatazione, alterazioni settali postoperatorie con lieve perdita di ispessimento settale e ipocinesia, ipocinesia e perdita di ispessimento inferobasale. LVEF 50-57%, protesi aortica con gradiente di picco 13 mmHg, media 5 mmHg. Aree normali (2,6 cm2) senza rigurgito, valvola mitrale normale, pattern diastolico inverso, assenza di PHT, IVC dilatata (17 mm), parzialmente collassabile→↑PVC, minimo versamento pericardico posteriore (7 mm), lieve versamento pleurico bibasale. Trattamento alla dimissione: dieta sana senza grassi, omeprazolo 20 mg 1cp/24h, ASA 100 mg 1cp/24h, bisoprololo 2,5 mg 1cp/12h, simvastatina 40 mg 1cp a cena, furosemide 40 mg 1cp a colazione, ramipril 5 mg 1cp/12h, amiodarone 200 mg 1cp/24h, deflazacort 30 mg in ordine decrescente. Regolazione della terapia insulinica da parte dell'Endocrinologia.

Diagnosi
- Stenosi aortica grave con valvola bicuspide
- Dilatazione della radice aortica e dell'aorta ascendente (45-46 mm)
- Grave lesione biforcuta dell'arteria discendente anteriore nel suo segmento medio e nel ramo diagonale Sostituzione della valvola aortica con protesi biologica Mitflow n. 25.
