Emergenza dovuta a vertigini e caduta a terra in casa, senza perdita di coscienza e senza lesioni secondarie al trauma.

Anamnesi, malattia attuale ed esame fisico
Paziente donna di 78 anni, allergica alle penicilline, con anamnesi di obesità, ipertensione e dislipidemia, in trattamento con idroclorotiazide 40 mg - olmersatan 25 mg, atorvastatina 20 mg e omeprazolo 20 mg. Appendicectomia. Situazione di partenza: classe funzionale NYHA I-II. Si è presentata improvvisamente alle 9:00 del mattino, con vertigini e una caduta a terra a casa, senza perdita di coscienza e senza lesioni secondarie al trauma. È stata visitata poche ore dopo da un parente, che l'ha trovata molto ansiosa a causa della sua incapacità di alzarsi dal pavimento dopo la caduta. Sono stati chiamati i servizi di emergenza e la donna è stata trasferita al nostro Pronto Soccorso. All'arrivo, Glasgow 15, pressione arteriosa 80/40 mmHg, FC 110 bpm, saturazione 02 80%, tachipnea di 25 rpm. Durante la permanenza in sala di osservazione, ha presentato crisi tonico-cloniche autolimitate, dopo le quali ha riferito un intenso dolore toracico centrale, oppressivo, irradiato all'area interscapolare e un significativo accompagnamento della corteccia vegetativa.

Esame fisico: cosciente e orientata. Condizioni generali precarie. Pallore cutaneo. Cianosi centrale. Carotidi simmetriche e ritmiche. Ingurgito giugulare. CVM con crepitii bilaterali fino ai campi medi. Toni cardiaci ritmici; soffio sistolico III/IV a livello mitralico, che si irradia all'ascella. Addome senza alterazioni patologiche. Pulsazioni pediatriche palpabili e simmetriche. Edema malleolare II/IV.

Esami complementari
- Emocromo: Leucociti 13.800 migliaia/μl, PMN 70%, HB 12,2 gr/dl, OHT 36,3%, piastrine 127 migliaia/μl, attività protrombinica 98%, aTTP 27,5 ́ ́, fibrinogeno 343 mg/dl, Glu 159 mg/dl, urea 39 mg/dl, Cr 1 mg/dl, Na 142 mmol/l, K 4,1 4,2 mmol/, Mg 1,8 mmol/L, Cl 116 mmol/L, CPK 810 Ui/L, CKMB 63 ng/ml, troponina I 17,98 ng/ml.
- Emogas arterioso: pH 7,38, pC02 27 mmHg, P02 110 mmHg, HC03 13 24,8 mmol/, EB -7,7, Sat02 98%, lattato 12mg/dl.
- Radiografia del torace: indice cardiotoracico al limite superiore della normalità, ispessimento ilare, liquido nelle fessure cistiche e seni costofrenici pizzicati.
- ECG: RS a 90lpm, con declino generalizzato del segmento ST e aumento ST di 1 mm in aVR.
- TTE urgente: Ventricolo sinistro senza ipertrofia o dilatazione significativa, con funzione sistolica gravemente depressa (15%). Ipocinesia medio-apicale, con contrattilità conservata a livello dei segmenti basali. Insufficienza mitralica di grado III. Lieve insufficienza aortica e moderata ipertensione polmonare. Nessuna ostruzione dinamica del tratto di efflusso del ventricolo sinistro. Assenza di versamento pericardico. Vena cava inferiore dilatata con collasso inspiratorio inferiore al 50%.

Decorso clinico
In stato di shock cardiogeno, il paziente è stato trasferito nell'Unità di Cura Coronarica (UCC), iniziando un supporto vasoattivo con noradrenalina (0,6 μg/kg/min) e dobutamina (10-12 μg/kg/min). L'angiografia coronarica ha mostrato irregolarità parietali, senza lesioni angiograficamente significative. La ventricolografia ha mostrato una grave disfunzione ventricolare e la tipica morfologia Tako-tsubo. Durante la procedura, è stata impiantata una pompa a palloncino intra-aortica (IABP) attraverso l'arteria femorale destra. Nelle prime 24 ore di ricovero, il paziente ha richiesto la ventilazione meccanica non invasiva a causa dell'insufficienza respiratoria ipossiemica legata all'edema polmonare acuto. L'evoluzione del paziente è stata favorevole, consentendo di ritirare la IABP 48 ore dopo il ricovero e di fornire un supporto ventilatorio graduale nei giorni successivi. I picchi enzimatici erano: CPK 1430, CK-MB 60,2 e troponina I 19,06. Prima della dimissione, la TTE è stata ripetuta e ha mostrato un recupero della funzione sistolica (LVEF secondo Simpson biplano 45%) con persistenza di discreta ipocinesia delle porzioni medie. Dopo dodici giorni di ricovero in CCU, la paziente è stata dimessa dal reparto di cardiologia.

Diagnosi
Sindrome di Tako-tsubo complicata da shock cardiogeno.
