Un uomo di 43 anni si è presentato al Pronto Soccorso con un dolore toracico ischemico di oltre una settimana.

Anamnesi, malattia attuale ed esame fisico
Anamnesi personale: NAMC. Ex consumatore di cocaina. Fumatore e forte bevitore. Tubercolosi nodale (diagnosticata nel luglio 2011) con linfadenite granulomatosa necrotizzante con profilo tubercolare. Sifilide. Trombosi venosa profonda del DID e trombosi portomesenterica. Recente IMA anteriore. Trattamento abituale: Sintrom, pantecta, rifampicina/isoniazide, etambutolo, ASA, atorvastatina, coropres, acovil, omeprazolo. BFS: funzioni superiori conservate, autonomo per ABVD.
Malattia attuale: ricoverato in Unità Coronarica l'11/10/2012 per pregresso IMA, con richiesta di dimissione volontaria senza cateterismo né trattamento medico. Da allora ha presentato dolori toracici ricorrenti e quindi si è ripresentato al Pronto Soccorso il 20/10/2012 per un altro episodio di dolore, riferito dal suo medico di base. Con una diagnosi di IMA avanzato, è stata nuovamente trasferita nell'Unità di Cura Coronarica.
Esame: Pressione arteriosa 134/91 mm Hg; FC 100 bpm; Ta 36,2 oC. Cosciente e orientata, collaborante. Buona perfusione periferica. Adeguata colorazione muco-cutanea. Eupnea a riposo. Testa e collo: nessuna IY. AC: ritmico a 100 bpm, soffio sistolico nel focus mitralico. AP: CVM. Addome: morbido, depressibile, non dolente alla palpazione. Nessun segno di irritazione peritoneale. Suoni presenti. Epatomegalia. Arti inferiori: nessun edema o evidenza di TVP.

Esami complementari
- ECG: ritmo sinusale a 100 bpm, asse QRS a 0o, onde Q nella faccia inferiore, innalzamento del segmento ST nella faccia anterosettale e onde T negative in tutte le derivazioni precordiali.
- Ecocardiogramma: LV leggermente dilatato (LVEDD 56 mm) con spessore di parete normale. Funzione sistolica moderatamente depressa (LVED 40%) a causa dell'aneurisma apicale, acinesia dei segmenti medio-apicali del setto, della faccia inferiore e di quella anteriore, ipocinesia della faccia posteriore, mantenimento della sola contrattilità della faccia laterale e dei segmenti basali delle altre facce. Si osserva un grosso trombo aderente all'apice. Pattern diastolico pseudonormalizzato. Valvola mitrale con moderato rigurgito centrale. Radice aortica non dilatata (35 mm). Valvola aortica senza alterazioni funzionali rilevabili. Lieve dilatazione biauricolare. RV non dilatato e senza segni di disfunzione. Moderato rigurgito tricuspidale con gradiente RV-AD di 35 mmHg. Assenza di versamento pericardico.
- Radiografia del torace: cardiomegalia, assenza di immagini di condensazione polmonare, seni costofrenici liberi.  Trattandosi di un IMA di oltre una settimana di evoluzione, con necrosi all'ECG e sviluppo di aneurisma apicale e di un trombo intracavitario all'ecocardiogramma, non è stato eseguito un cateterismo urgente ed è stata prescritta una terapia medica con antiaggreganti piastrinici, anticoagulanti a dosi massime, lipidici, beta-bloccanti e ACE-inibitori, mantenendo il trattamento tubercolostatico.
Lo studio è stato completato con: Cateterismo: angiografia coronarica sinistra: Il tronco comune non mostra lesioni. L'arteria discendente anteriore è occlusa nel suo segmento distale dopo la nascita di un grosso ramo diagonale. L'arteria circonflessa è di medio sviluppo senza lesioni. Angiografia coronarica destra: è il vaso dominante e di grande estensione. Lieve ateromatosi nel terzo medio.
Conclusioni: Grave coronaropatia monovasale dovuta a occlusione distale della LAD. RMN cardiaca: LV dilatato con grave disfunzione sistolica. LVEF: 28%. Dilatazione sacculare a livello dell'apice con acinesia dei segmenti apicali di tutte le facce con contenuto di densità eterogeneo con aree liquide all'interno che nelle sequenze di perfusione non sembrano essere correlate alla cavità ventricolare. Allo stesso modo, il lato laterale non mostra continuità del miocardio con l'area sacculare descritta. Le sequenze di enhancement tardive mostrano un enhancement subendocardico del 50% nei segmenti medio-apicali della faccia inferiore e del setto, con un enhancement transmurale nel resto dei segmenti apicali.
Il paziente ha avuto un'evoluzione torpida con insufficienza cardiaca di difficile gestione ed embolizzazione sistemica nonostante l'anticoagulazione; pertanto, in considerazione di questo quadro clinico e dei reperti descritti (AMI anteriore evoluto con aneurisma apicale e trombo all'interno, insieme a una dubbia rottura della parete del LV con alcuni versamenti pericardici associati), è stata consultata la cardiochirurgia e programmato l'intervento. È stato sottoposto a intervento chirurgico il 17/11/2012 e alla resezione dell'aneurisma ventricolare sinistro e all'estrazione del trombo, con successiva chiusura con un patch pericardico. Non è stata visualizzata alcuna rottura della parete libera del ventricolo sinistro. Nell'immediato periodo postoperatorio ha richiesto farmaci vasoattivi a causa dell'instabilità emodinamica, che è stato possibile sospendere in 2a giornata dopo il QI. È stato estubato e il resto del periodo postoperatorio è stato tranquillo. Dopo 3 giorni di degenza in unità coronarica è stato dimesso dal reparto e una settimana dopo è tornato a casa.

Diagnosi
- Infarto anteriore evoluto Killip II/IV con grave disfunzione sistolica.
- Aneurisma apicale con trombosi intraventricolare.
- Intervento chirurgico con resezione dell'aneurisma LV ed estrazione del trombo intraventricolare.
