Un paziente maschio di 47 anni è arrivato al nostro centro per escludere una sindrome coronarica acuta.

Anamnesi, malattia attuale ed esame fisico
Paziente maschio di 47 anni proveniente dalle Filippine, senza abitudini tossiche note o allergie a farmaci.
Anamnesi: ipertensione trattata con ARA II. Insufficienza aortica di grado moderato con ultimo ecocardiogramma nel 2004 con EF conservata. Blocco AV di primo grado (PR 300-320 msec). Nessun'altra anamnesi di interesse.
Malattia attuale: visita al pronto soccorso per tosse e febbre. È stato dimesso con una diagnosi di infezione bronchiale e gli è stato prescritto un trattamento con amoxicillina-acido clavulanico e nebulizzazioni. Dieci giorni dopo si è ripresentato in un altro ospedale per tosse persistente, a cui si sono aggiunti dispnea e dolore lombare meccanico. Negava febbre, equivalenti febbrili o sintomi suggestivi di batteriemia. Una TC toraco-addominale ha escluso la tromboembolia polmonare e l'aneurisma aortico discordante, ma è stato osservato un infiltrato polmonare nel lobo superiore sinistro. Gli esami di laboratorio mostravano CRP 41 mg/dl, l'unica determinazione di TnT US 103 ng/L. A quel punto è stato indirizzato al nostro centro per escludere una sindrome coronarica acuta.
Esame fisico al pronto soccorso: buone condizioni generali, cosciente e orientato. Pressione arteriosa: 124/50, T. ascellare: 36,4, SatO2: 99% Cardiovascolare: suoni regolari, 2/4 soffio pandiastolico. Nessun IY, nessun RHY. Nessun edema o segno di trombosi venosa profonda. Pulsazioni simmetriche, vive e saltellanti. Nessun soffio carotideo. Respiratorio: il soffio vescicale è conservato, nessun altro suono aggiunto. Digestivo: nessun segno di peritonismo, percussione positiva del pugno renale destro. Neurologia: nessun segno di focalità neurologica o meningismo.

Esami complementari
- Emocromo: Urea 36 mg/dl, creatinina 0,86 mg/dl, sodio 140 mmol/L, potassio 4,04 mmol/L, cloro 108 mmol/L. CRP 7,4 mg/dL. Hb 10,8 g/dL. Leucociti 10.500 cellule/mm3. Piastrine 280.000, PT 64%. Sedimento urinario: globuli rossi S5, leucociti S0. Espettorato BK (1o) negativo. Ag delle urine (pneumococco e legionella) negativo.
- ECG: ritmo sinusale. FC 68 bpm. PR 320 msec (già descritto). Durata QRS 100 msec. Asse QRS 0° QTc 420 msec. Criteri di ingrandimento del ventricolo sinistro. Disturbo non specifico della conduzione intraventricolare.
- Radiografia del torace: condensazione in LSI.
- Angiografia TC toraco-addominale (revisionata dal reparto di radiologia del nostro centro): ampia cardiomegalia con una certa componente di insufficienza cardiaca (reflusso del contrasto verso le vene epatiche) oltre a un focus di condensazione sub-pleurica in LSI con un alone di vetro smerigliato che potrebbe corrispondere a un focus pneumonico. Microdensità renale inferiore a 1 cm, non specifica. Nessun altro reperto degno di nota.

Evoluzione clinica
È stato eseguito un ecocardiogramma che ha mostrato un'immagine suggestiva di vegetazione di 10 mm nella valvola aortica bicuspide. Grave insufficienza aortica. Nella valvola mitrale, perforazione del lembo anteriore con insufficienza moderata-grave. Aorta ascendente 45 mm. Ipocinesia globale, frazione di eiezione ventricolare sinistra 45%, lieve insufficienza tricuspidale. Ipertensione polmonare moderata. A quel punto è stato avvisato il Servizio di Cardiologia. L'esame fisico ha rivelato segni di insufficienza cardiaca. L'elettrocardiogramma mostrava un allungamento del PR fino a 400 msec.
Dato il sospetto di endocardite complicata da insufficienza cardiaca, rottura valvolare e possibile ascesso nell'anulus aortico, si è deciso di trasferire il paziente nell'Unità Coronarica in attesa dell'intervento chirurgico. Il trattamento è stato iniziato con ampicillina, gentamicina e cloxacillina. Le emocolture sono sempre risultate negative. A causa dei disturbi della conduzione intraventricolare, è stato impiantato un MCP provvisorio ed è stato eseguito un ecocardiogramma transesofageo che ha mostrato un ascesso alla giunzione mitro-aortica che drenava nel tratto di efflusso del ventricolo sinistro (LVOT) e una fistolizzazione nell'atrio destro (RA). L'angiografia digitale non invasiva con TC multidetettore prechirurgica non ha mostrato lesioni coronariche significative e ha confermato la fistola LVOT-AD.
L'intervento chirurgico ha rivelato vegetazioni nei foglietti coronarici e non coronarici della valvola aortica destra, con estensione al foglietto mitrale anteriore della valvola mitrale. La valvola aortica è stata sostituita con una protesi meccanica di 21 mm e la valvola mitrale con una protesi meccanica di 27 mm, preservando la giunzione mitro-aortica.
Il trattamento antibiotico è stato continuato con amipicillina, gentamicina e cloxacillina. Le emocolture, le colture del catetere e dei campioni chirurgici sono risultate negative. A causa di episodi persistenti di blocco atrioventricolare avanzato (AVB), il quindicesimo giorno post-operatorio è stato impiantato senza problemi un pacemaker VDD permanente. A causa della comparsa di versamento pleurico e pericardico, con auscultazione di sfregamento pericardico, è stato iniziato un trattamento con ASA e colchicina. A causa della persistenza del versamento pericardico e della comparsa di compromissione emodinamica, è stata decisa la pericardiocentesi per via sottocostale anteriore sinistra. La puntura è stata eseguita senza complicazioni. È stato ottenuto un fluido con caratteristiche ematiche e inviato per l'analisi.
Dopo la rimozione di circa 800 cc di fluido, è stato lasciato un sistema di drenaggio a pressione negativa. L'ecografia post-procedura ha mostrato una significativa riduzione del versamento pericardico, con una persistente predominanza posteriore del liquido, ora con una migliore espansione delle cavità destre rispetto all'ecografia precedente. Da allora, emodinamicamente stabile con pressione arteriosa di 130/70 mmHg e miglioramento delle condizioni generali. A 24 ore il drenaggio è stato rimosso con un'estrazione totale di 950 cc. Ecocardiogramma dopo la rimozione del drenaggio: moderato versamento pericardico prevalentemente inferoposteriore. Ciononostante, 24 ore dopo la rimozione del drenaggio pericardico, il paziente ha lamentato vertigini intense e sudorazione profusa accompagnata da ipotensione 93/50 mm Hg. Nel sospetto di un nuovo tamponamento, è stato eseguito un ecocardiogramma portatile che ha mostrato un versamento pericardico anteriore, soprattutto basale (25 mm) con echi all'interno che suggerivano un ematoma con compressione del RV, che non poteva essere avvicinato dalla puntura sottocostale, per cui il paziente è stato nuovamente indirizzato alla Cardiochirurgia per un intervento urgente. Il paziente ha avuto un'evoluzione favorevole dopo l'intervento ed è stato dimesso a casa dopo 2 settimane dall'intervento.

Diagnosi
Endocardite della valvola aortica con emocultura negativa complicata da:
- grave insufficienza aortica
- Insufficienza mitralica dovuta alla perforazione del lembo mitralico anteriore
- Insufficienza cardiaca secondaria
- Ascesso periaortico
- Blocco atrio-ventricolare completo secondario ad ascesso
- Fistola del tratto di efflusso del ventricolo sinistro verso l'atrio sinistro secondaria ad ascesso.
