Una donna di 71 anni si è presentata al pronto soccorso con una sensazione di palpitazione precordiale continua accompagnata da dispnea a riposo.

Anamnesi, malattia attuale ed esame fisico
Donna di 71 anni con dispnea lentamente progressiva da 2 anni, che ha raggiunto la classe funzionale II/IV. Ipertensione arteriosa, diabete mellito di tipo 2. Nega abitudini tossiche. Nega abitudini tossiche. Molteplici visite al Pronto Soccorso per infezioni respiratorie non condensate e iperreattività bronchiale da circa 10 anni. Ortopnea abituale per la quale utilizza due cuscini.
Trattamento abituale: metformina, enalapril, idroclorotiazide, broncodilatatori inalatori irregolari.
Presenta un progressivo peggioramento clinico negli ultimi 2 mesi, riferisce palpitazioni toraciche occasionali, dispnea su sforzo minimo, peggioramento dell'ortopnea che richiede una maggiore propensione al sonno, edemizzazione degli arti inferiori, astenia e adynamia. Nega sintomi infettivi e non ha mai presentato episodi di dolore toracico. Negli ultimi 3 giorni ha presentato una sensazione di palpitazione precordiale continua accompagnata da dispnea a riposo, che l'ha spinta a recarsi al pronto soccorso.

Esame all'ammissione: cosciente, orientata, reattiva, percettiva. Frequenza cardiaca 120 bpm, frequenza respiratoria 30 rpm, pressione arteriosa 117/70 mmHg. Ingurgito giugulare a 45 gradi. Toni cardiaci tachicardici e aritmici, tono fisso in frazione di secondo. Apertura a scatto. Mormorio vescicolare diffusamente attenuato con affanno espiratorio e rantoli crepitanti fino ai campi medi. Edema degli arti inferiori fino al terzo medio di entrambe le gambe.

Esami complementari
- Emogramma: Hb 13 g/dL, HTC 39%, leucociti 8.760 /mm3, piastrine 201.000/mm3.
- Biochimica: glucosio 108 mg/dL, creatinina 0,79 mg/dL, sodio 138 mEq/L, potassio 4 mEq/L, cloro 101 mEq/L.
- Elettrocardiogramma: fibrillazione atriale con RVR a 120 bpm, asse normale, senza alterazioni della ripolarizzazione.
- Radiografia del torace: indice cardiotoracico aumentato con dilatazione delle arterie RA e polmonari, piccolo bottone aortico. Aumento della pressione capillare polmonare. Parenchima polmonare senza reperti patologici significativi.
- Ecocardiogramma transtoracico/transesofageo: camere destre dilatate, LA 46 mm. Valvola mitrale reumatica ispessita con anulus calcificato e apertura ridotta. Planimetria mitrale di 1,15. Valvola aortica con apertura normale. Ventricolo sinistro di geometria e volume normali con contrazione omogenea e contrattilità conservata. Aneurisma della fossa ovalis con ostium secundum CIA di 12 mm. Cavae e sovraepatiche normali.
- Doppler: riempimento mitralico stenotico in FA con area di Hattle di 1,2 cm2. TR lieve. PSP 50 mmHg. Flusso a livello della fossa ovalis I > D di entità moderata.
- Punteggio Wilkins: 11 punti.

Evoluzione clinica
È stato ricoverato nel reparto di Cardiologia dove ha avuto un'evoluzione soddisfacente, rispondendo favorevolmente alla gestione depletiva. È tornato spontaneamente al ritmo sinusale e ha mostrato un netto miglioramento sintomatico, soprattutto riducendo la dispnea. Il cateterismo cardiaco ha mostrato un'aterosclerosi coronarica diffusa senza lesioni coronariche significative. Valvola mitrale calcificata con stenosi moderata-grave. Area di Gorlin di 1 cm2 con gradiente medio di 8 mmHg senza gradiente end-diastolico dovuto a ASD restrittivo. Pressione media RA di 14 mmHg attraverso la quale si verifica uno shunt I-D di 2,55. Ipertensione polmonare moderata mista passiva iperdinamica. IC ridotta. LVEF conservata. Test di occlusione: è stato osservato un aumento significativo della pressione media del LA con aumento dei gradienti transmitralici e della pressione di incastro, dimostrando la presenza di una grave stenosi mitralica. Il caso è stato presentato al SMQ e si è deciso di eseguire la sostituzione della valvola mitrale e la chiusura dell'ASD.

Diagnosi
- Stenosi aortica reumatica grave
- Difetto del setto atriale tipo ostium secundum
- Sindrome di Lutembacher
