Un uomo di 43 anni con infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) da almeno dieci anni, in trattamento antiretrovirale.

Anamnesi, malattia attuale ed esame fisico
Infezione da virus dell'epatite C 1b RNA+ con ipertransaminasemia. Probabile toxoplasmosi cerebrale clinicamente risolta con lesioni residue stabili nei controlli radiologici. Crisi comica secondaria, senza recidive. Ex fumatore. Nessun'altra anamnesi di interesse.
Come trattamento abituale per la sua infezione da HIV, il paziente seguiva un regime basato su due inibitori della proteasi (atazanavir + ritonavir) insieme a una combinazione di antiretrovirali analoghi dei nucleosidi (emtricitabina + tenofovir). Il paziente è stato portato al pronto soccorso dopo aver iniziato una settimana prima con sintomi di infezione respiratoria, seguiti da dispnea rapidamente progressiva. All'arrivo, presentava un grave distress respiratorio, desaturazione dell'ossigeno arterioso e broncospasmo, per cui sono stati somministrati 400 mg di idrocortisone e nebulizzazioni di salbutamolo e ipratropio bromuro. Nonostante ciò, ha presentato una scarsa evoluzione clinica, con progressiva desaturazione arteriosa (83% nonostante l'ossigenoterapia ad alto flusso) e marcata ipertensione (200/100 mmHg).
L'auscultazione ha mostrato crepitii bilaterali fino a metà campo. La radiografia del torace ha mostrato una grave cardiomegalia e un edema alveolare bilaterale compatibile con un edema polmonare acuto. Un ecocardiogramma urgente ha mostrato un ventricolo sinistro dilatato con disfunzione sistolica globale molto grave (LVEF stimata del 15%), con grave ipocinesia generalizzata e grave insufficienza mitralica di origine funzionale.
È stato ricoverato in Terapia Intensiva dove sono stati avviati un trattamento diuretico ad alte dosi per via endovenosa e la ventilazione meccanica non invasiva, stabilizzando il paziente e avviando un progressivo miglioramento clinico nelle ore successive. Le analisi seriali hanno mostrato marcatori elevati di danno miocardico, con un picco di CPK di 3.300 e di troponina I di 6. Ha presentato due picchi febbrili di 38,4°C, con diverse emocolture negative.

Esami complementari
- ECG: all'arrivo al pronto soccorso, tachicardia sinusale a 156 bpm. Asse sinistro. Segni di ipertrofia ventricolare sinistra. Q anteriore e inferiore, con sopradelevazione ST di 1 mm da V1 a V4.
- Ecocardiogramma: ventricolo sinistro gravemente dilatato, con funzione sistolica gravemente ridotta (frazione di eiezione secondo Simpson biplano del 15%), a causa di una grave ipocinesia generalizzata. Grave insufficienza mitralica funzionale. Atrio sinistro moderatamente dilatato. Ventricolo destro di dimensioni borderline con TAPSE ridotto (14 mm). Cava inferiore non dilatata con collasso inspiratorio presente. Assenza di insufficienza tricuspidale per stimare la pressione dell'arteria polmonare. Distacco minimo dei foglietti pericardici.
- Coronografia: tronco comune sinistro di buon calibro senza lesioni degne di nota. Arteria discendente anteriore (LAD) con segmento con grave ateromatosi che comprende il suo ostio, la LAD prossimale-mediale e l'ostio della prima diagonale. Lesione critica nella LAD media. Piccola seconda ramaseptale con malattia grave e calibro molto sottile. Circonflessa di medio calibro e buon sviluppo con lesione grave (90%) nel terzo prossimale, di aspetto complesso. Arteria coronaria destra dominante, con ateromatosi diffusa, multisegmento. Lesione più grave nel terzo distale (60%). Lesione moderata nel ramo posterolaterale (50%), con letto distale di calibro fine.
- Profilo lipidico: colesterolo 241 mg/dl, colesterolo HDL 41 mg/dl, colesterolo LDL 179 mg/dl, trigliceridi 104 mg/dl (0,0-150,0).

Decorso clinico
Con la ventilazione meccanica non invasiva e il trattamento con diuretici e vasodilatatori, l'evoluzione clinica del paziente è stata favorevole nei giorni successivi. Una volta risolta l'insufficienza cardiaca, è stato eseguito uno studio della cardiomiopatia dilatativa, sospettando, in seguito all'elevazione dei marcatori di danno miocardico, un'origine ischemica della stessa. L'angiografia coronarica ha mostrato una diffusa coronaropatia a tre vasi, con gravi lesioni sulla LAD e sulla CX, che sono state trattate con angioplastica e impianto di stent a rilascio di farmaco. Non si sono verificate complicazioni successive e il paziente è stato infine dimesso con trattamento medico.

Diagnosi
Cardiomiopatia dilatativa ischemica in un paziente con infezione cronica da HIV.
