Anamnesi
Uomo, 79 anni. Autosufficiente. Di Salto.
Anamnesi: -Ipertensione arteriosa cronica. Ex fumatore. -Diabete mellito di tipo 2 con ripercussioni macro e microvascolari (cardiopatia ischemica, arteriopatia del MMII con amputazione di entrambi gli alluci, malattia renale cronica, retinopatia diabetica). -Intervento di sostituzione della valvola aortica (AVR) per stenosi aortica grave sintomatica nel marzo 2015 insieme a un intervento di rivascolarizzazione miocardica. Malattia attuale: 8/11/16 Infezione del secondo dito del piede destro (segni fluttuanti e febbre) che ha portato a un consulto a Salto; è stata indicata una terapia antibiotica orale che è stata seguita per sette giorni (l'antibiotico è sconosciuto) con una remissione transitoria dei sintomi.

15/11/16 Sindrome confusionale, febbre a 40o C ascellare e dispnea. Riconsultazione presso l'ospedale di Salto.

All'esame: GCS 12, FR 26 rpm, BP 100/60mmHg, Ta x 38,5o. Colore normale. Emorragie da schegge e noduli di Osler alle mani. PP: rantoli bibasali crepitanti. CV: RR 110 cpm, soffio olosistolico eiettivo 2/6 nel mesocardio, IY e RHY discreti. Addome: morbido e indolore, senza visceromegalia. PNM coscienza descritta, settore meningeo normale, nessuna alterazione dei nervi cranici o del livello spinale. MMII amputazione di entrambi gli alluci, secondo dito del piede destro con necrosi umida.

Esami diagnostici rilevanti
- RxTx Ridistribuzione del flusso a entrambi i vertici. Ilae congestizia.
- Emoglobina 10 g/dL, WBC 10000/mL, piastrine 49000/mL. VES 74 mm/h.
- Creatinemia 3 mg/dL, azoemia 153 mg/dL.
- Gas ematici: acidosi metabolica, ionogramma normale.
- ECG: blocco atrioventricolare di primo grado (AVB)
- Emocolture (2): si è sviluppato Staphylococcusaureusmethicillin-sensitive Staphylococcus (SAMS)
- Ecocardiogramma transesofageo (TEE) 18/11: protesi biologica aortica non funzionante, area della valvola aortica 1,7 cm2 senza perdite. Massa arrotondata di 7x7 mm che aderisce al bordo libero del lembo sinistro e si proietta nell'aorta in sistole. Valvola mitrale con calcificazione dell'anulus e moderata insufficienza mitralica.


Valutazione delle complicanze:
TC addome: immagini compatibili con infarto splenico
ECG: AVB di secondo grado
Aggravamento dell'insufficienza renale con necessità di dialisi

Diagnosi I
Endocardite infettiva (IE) su valvola aortica protesica, tardiva.
Eziologia: Staphylococcus aureus methicillinus sensibile (SAMS). Complicata da insufficienza cardiaca, ascesso valvolare, infarti splenici e lesioni renali.

Trattamento:
Cefazolina2g c/8 hs iv; gentamicina 3mg/kg/die iv; rifampicina 600 mg c/12 hsvo. Si considera un trattamento chirurgico precoce.

Evoluzione
72 ore dopo l'inizio del trattamento (20/11): febbre/edema polmonare aumentato.
- Amputazione del secondo dito del piede.
- Evoluzione in AVB completa con necessità di pacemaker transitorio.
- La TEE persiste in una massa molto mobile di 7x7 mm attaccata alla valva sinistra. Ispessimento mitroaortico compatibile con ascesso. Valvola mitrale con anello calcificato, piccole masse sul foglietto anteriore sul lato atriale, mobili.

Diagnosi II:
IE a SAMS aortica protesica tardiva e mitrale nativa complicata.
- Intervento cardiochirurgico il 23/11. Profilassi preQ: amikacina 1g e vancomicina 1g.
- Sostituzione della valvola aortica e vegectomia della valvola mitrale
- Coltura del materiale protesico aortico: nessuno sviluppo.

In apiressia, nessuna evidenza di insufficienza cardiaca. La sindrome confusionale è scomparsa. Il pacemaker è stato rimosso, nessuna bradiaritmia reintegrata nell'evoluzione. Miglioramento dei dati sulla funzione renale. Creatinemia stabile a 2 mg/dl. Completate 6 settimane di trattamento antibiotico dopo l'intervento con cefazolina e rifampicina, dopo aver completato due settimane di gentamicina endovena. Dimesso il 9/12.
