ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes personales
Mujer de 37 años con los siguientes antecedentes personales: No reacciones adversas medicamentosas. Niega consumo de tóxicos. No factores de riesgo cardiovascular conocidos. Asma bronquial sin tratamiento crónico. Antecedentes ginecológicos: dos gestaciones a término, parto vía vaginal. Sin tratamiento habitual.

Historial actual
Paciente mujer de 37 años con los antecedentes referidos que presenta en reposo cuadro de dolor centrotorácico opresivo no irradiado con cortejo vegetativo. Acude por este motivo a su centro de salud, donde se realiza electrocardiograma (ECG) con alteraciones patológicas, por lo que se decide administrar dosis de carga de 250 mg de ácido acetilsalicílico (AAS) y 300 mg de clopidogrel, nitroglicerina sublingual y se contacta con servicio de dispositivos de cuidados críticos y urgencias (DCCU) para traslado a su centro hospitalario de referencia.

Exploración física
Aceptable estado general. Consciente, orientada y colaboradora. Eupneica en reposo. Normopeso. Tensión arterial (TA) 95/50 mmHg, frecuencia cardíaca (FC) 80 lpm. Presión venosa yugular normal. Auscultación cardiaca: tonos rítmicos a buena frecuencia, sin soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos sobreañadidos. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. No se palpan masas ni megalias. Ruidos hidroaéreos presentes. No se aprecian edemas en miembros inferiores ni zonas declives. Pulsos radiales, femorales y pedios conservados bilateralmente.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG inicial: taquicardia sinusal a 115 lpm que compite con ritmo idioventricular acelerado (RIVA). En los latidos sinusales, PR normal, QRS estrecho, elevación del segmento ST de 2 mm en V1 y aVR, y 1 mm en V2-3, con descenso del ST de 1-2 mm en cara inferior y de V4 a V6. Analítica al ingreso: Hemograma: hemoglobina 13,5 g/dl, hematocrito 40%, leucocitos 14.000/μl con neutrofilia 12.000/μl, plaquetas: 222.000/μl. Coagulación: INR 1,1, TTPa 28 s. Bioquímica: urea 22 mg/dl, creatinina 0,66 mg/dl, sodio 135 mEq/l, potasio 3,87 mEq/l. CPK total/MB 252/43 -> 2.256/264 U/l. Troponina T alta sensibilidad inicial 176 -> pico 2.910 ng/l (normal < 13,9 ng/l). Perfil lipídico: colesterol total 113 mg/dl, triglicéridos 81 mg/dl, HDL colesterol 54 mg/dl, LDL calculado 43 mg/dl, VLDL colesterol 16 mg/dl. Ecocardioscopia a su llegada a urgencias: ventrículo izquierdo no dilatado con espesor normal de paredes, hipoquinesia grave de casquete apical e hipoquinesia de segmentos apicales y segmento medio de caras inferolateral, lateral y anterior, con hipercontractilidad del resto de segmentos. Disfunción moderada-grave de ventrículo izquierdo, FEVI estimada del 30-35%. Cámaras derechas de tamaño conservado con función conservada. Aurículas no dilatadas. Insuficiencia mitral ligera-moderada por Doppler color. No derrame pericárdico. Vena cava inferior de 16 mm con colapso inspiratorio adecuado. Coronariografía urgente, diagnóstica (vídeo 1): se observa estenosis significativa de tronco coronario izquierdo por probable hematoma intramural que origina compresión extrínseca de la luz, sin lesiones angiográficas significativas en el resto del árbol coronario. Angio-TAC urgente: aorta toracoabdominal de calibre normal, sin signos de patología aguda. Sin imágenes compatibles con síndrome aórtico agudo. Lesiones alveolares pulmonares bilaterales y distribuidas por lóbulos superiores y segmento apical de lóbulos inferiores, a valorar una etiología aspirativa. Fenómeno de nutcracker con dilatación varicosa de la vena gonadal izquierda por estenosis de la vena renal izquierda en la pinza aortomesentérica. Quistes anexiales bilaterales, de tipo funcional y líquido libre en receso de Douglas. No otros hallazgos de interés. Coronariografía de revascularización: se sonda el tronco coronario izquierdo con catéter guía EBU 3,5, se pasa guía a vaso distal de la descendente anterior y se realiza inyección de contraste comprobando disección espiroidea del tronco coronario izquierdo con flujo distal conservado, se implanta stent farmacoactivo Onyx Resolute 4 x 26 mm a 16 atm en tronco hacia descendente anterior con buen resultado angiográfico final, sin disección residual. ECG poscateterismo: taquicardia sinusal. PR normal. QRS estrecho, eje a 30o con QS de V1-V3, QR en aVL. Persiste supradesnivelación del ST en aVL, V1-3, descenso ST de 1 mm en derivaciones inferiores y T negativa en aVL. Ecocardiografía transtorácica reglada previa al alta: ventrículo izquierdo de dimensiones normales con grosor de paredes normal. Hipoquinesia ligera global más acentuada en segmentos medioapicales de región inferolateral y lateral. Disfunción sistólica ligera (FEVI estimada 48%). Aurícula izquierda de dimensiones normales. Raíz aórtica no dilatada. Cámaras derechas no dilatadas. Ventrículo derecho con contractilidad normal. No patología valvular orgánica. No derrame pericárdico. Vena cava inferior de calibre normal. Llenado del ventrículo izquierdo con patrón de flujo transmitral restrictivo. Flujo a nivel de las venas pulmonares, con predominio diastólico. No signos indirectos de hipertensión pulmonar significativa. Flujos anterógrados normales. Insuficiencia mitral ligera degenerativa. ECG al alta: ritmo sinusal a 75 lpm. PR normal. QRS estrecho con QS en V1-V3. Supradesnivelación milimétrica del ST en V3. T negativa en DI, aVL y V1-V5. Analítica de sangre al alta: Hemograma: hemoglobina 12,8 g/dl, leucocitos 8.940/μl con neutrófilos 6.610/μl, plaquetas 158.000/μl. Coagulación normal. INR 1. Bioquímica: glucosa 82 mg/dl, creatinina 0,60 mg/dl, potasio 3,28 mEq/l, PCR 47,62 mg/l, CPK total 188 U/l, troponina T al alta 658 ng/l, ProBNP 5.147 pg/ml.


EVOLUCIÓN CLÍNICA
A su llegada a urgencias la paciente se encuentra hipotensa (tensión arterial 95/50 mmHg, frecuencia cardiaca 80 lpm), saturando al 97% con gafas nasales a 2 litros/minuto y con persistencia del dolor torácico. Se realiza ecocardiografía urgente que muestra disfunción sistólica moderada-grave de ventrículo izquierdo y alteraciones segmentarias, trasladándose a la paciente a la sala de hemodinámica para coronariografía urgente. En la coronariografía se aprecia estenosis significativa de tronco coronario izquierdo por probable hematoma que origina compresión extrínseca del mismo, sin lesiones angiográficas significativas en el resto del árbol coronario. Antes de proceder a revascularización se descarta síndrome aórtico agudo mediante angio-TAC de aorta urgente. Tras ello se opta por revascularización percutánea, por lo que se repite coronariografía en las siguientes horas y se implanta stent en tronco coronario izquierdo hacia descendente anterior con buen resultado angiográfico final. Durante el procedimiento presenta hipotensión y taquicardia sinusal que requiere perfusión continua de noradrenalina (0,31 microg/kg/minuto). Regresa en la unidad coronaria asintomática, manteniendo la perfusión de noradrenalina que se puede ir retirando progresivamente en las primeras 48 horas tras revascularización. Tras una evolución favorable se traslada a planta de hospitalización. Inicialmente se mantiene doble terapia antiagregante con AAS 100 mg y clopidogrel 75 mg, sin embargo, dado el elevado riesgo trombótico por stent en el tronco coronario izquierdo se opta por realizar switch a ticagrelor a las 48 horas del cateterismo. En el control ecocardiográfico posrevascularización persiste disfunción sistólica grave de ventrículo izquierdo, por lo que se inicia tratamiento de insuficiencia cardiaca con buena tolerancia, presentando disfunción ventricular ligera al alta hospitalaria. Tras el alta hospitalaria es incluida en el programa de rehabilitación cardiaca, que completa sin incidencias. Actualmente se encuentra en seguimiento en consultas de cardiología y se ha mantenido asintomática desde el punto de vista cardiovascular. En el seguimiento se realiza ecocardiografía en la que se observa que ha recuperado función sistólica ventricular izquierda, estando conservada al año del evento. Tratamiento al alta: AAS 100 mg (cada 24 horas), ticagrelor 90 mg (cada 12 horas durante un año), bisoprolol 1,25 mg (cada 24 horas), ivabradina 5 mg (cada 12 horas), ramipril 1,25 mg (cada 24 horas), omeprazol 20 mg (cada 24 horas).

DIAGNÓSTICO
Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) anteroseptal. Disección coronaria espontánea de tronco coronario izquierdo tratada con stent farmacoactivo en tronco coronario izquierdo-descendente anterior. Infarto agudo de miocardio septo-apical. Disfunción sistólica ventricular izquierda grave en fase aguda con recuperación posterior.