ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
Varón de 72 años. No alergias medicamentosas conocidas. No hábitos tóxicos. Hipertensión arterial de 10 años de evolución, en tratamiento con bisoprolol y enalapril. Glucemia basal alterada de 2 años de evolución, en tratamiento dietético. No antecedentes cardiológicos conocidos. No otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés. Tratamiento domiciliario: bisoprolol 5 mg (dos comprimidos cada 24 h); ramipril 5 mg (1-0-0).

Enfermedad actual
Acudió a su centro de salud refiriendo cuadro de náuseas y malestar general de dos horas de evolución. No contaba palpitaciones ni dolor torácico. No síncope. No datos de insuficiencia cardiaca. Durante su estancia en el centro de salud se registran en el monitor frecuentes episodios de taquicardia de QRS ancho incesantes, con frecuencias rápidas (200 lpm) por lo que lo trasladan a centro hospitalario.

Exploración física
Tensión arterial (TA) 120/70 mmHG, frecuencia cardiaca (FC) 80 lpm, saturación del oxígeno del 100%. Buen estado general. Normal coloración de piel y mucosas. No plétora yugular. Auscultación cardiaca: tonos cardiacos rítmicos, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado.

Exploración abdominal: blando, depresible, sin megalias, sin algias, ruidos peristálticos conservados. Extremidades: sin edemas, con pulsos periféricos conservados.


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma (ECG) basal: fibrilación auricular con respuesta ventricular controlada. QRS de 120 ms, trastornos de la conducción intraventricular. No signos de isquemia aguda. Presencia de extrasistolias ventriculares (EV) frecuentes con morfología de tracto de salida de ventrículo derecho (TSVD). Electrocardiograma durante taquicardia: taquicardia QRS ancho, con morfología de bloqueo completo de rama izquierda, eje inferior izquierdo, ciclo 260 ms. R-R regular. Previo al inicio de la taquicardia objetivamos frecuentes extrasístoles de tracto de salida ventricular derecho con una morfología diferente a la de la taquicardia (R más prominente y positiva en III). Analítica al ingreso: Hemoglobina 15,9 g/dl, leucocitos 5,20 10^3/μl, plaquetas 113.0 10^3/μl. Tiempo de protrombina (TP) s 14,4. Índice de Quick 65%. INR 1,33. APTT (T. cefalina) s 47,1. Glucosa 93 mg/dl, urea 22,0 mg/dl, creatinina 0,95 mg/dl, ácido úrico 5,1 mg/dl, albúmina 4,3 g/dl, proteínas totales 7,0 g/dl. Colesterol total 148 mg/dl, colesterol HDL 34,5 mg/dl, colesterol no-HDL 113,5 mg/dl, colesterol LDL 102,9 mg/dl, colesterol VLDL 10,6 mg/dl, triglicéridos 53,0 mg/dl, sodio 136 mm/l, potasio 4,0 mm/l, fósforo 2,7 mg/dl, bilirrubina total 0,98 mg/dl. GPT (ALT) 28,4 U/l, GOT (AST) 35,7 U/l, gamma GT 34,5 U/l, fosfatasa alcalina 53,0 U/l, LDH 221,5 U/l, creatina quinasa 288 U/l, hemoglobina glicosilada A1c (DCCT) 6,0%. Hormona estimulante del tiroides 0,310 mUI/l, T3 libre - triyodotironina libre 2,54 pg/ml, T4 libre tiroxina libre 0,84 ng/dl. Los marcadores de daño miocárdico (troponina I y CK-MB) fueron normales seriados x 3. Radiografía de tórax: normal. Índice cardiotorácico (ICT) dentro de la normalidad. Ecocardiograma transtorácico (ETE) al ingreso: ventrículo izquierdo (VI) no dilatado con hipertrofia concéntrica moderada. Disfunción ventricular moderada-grave (FEVI del 35% por Simpson biplano), hipoquinesia global con peor contractilidad anterior. Aurícula izquierda ligeramente dilatada. Válvula mitral estructuralmente normal con insuficiencia ligera. Válvula aórtica trivalva, esclerótica, normofuncionante. Válvula tricúspide normal. Ventrículo derecho (VD) no dilatado con buena función sistólica. No derrame pericárdico. Ecocardiograma transtorácico a la semana: VI no dilatado con hipertrofia concéntrica moderada. Función sistólica global conservada sin alteraciones de la contractilidad. FEVI por Simpson BP 55%. Resto sin cambios respecto a estudio previo. Coronariografía: árbol vascular izquierdo sin lesiones. Coronaria derecha (CD) dominante, con lesión de dudosa significación en tercio medio. Tras ultrasonido intravascular (IVUS) se comprueba estenosis del 70%. Revascularización: coronaria derecha: se realiza implante de stent directo farmacoactivo (Resolute Onix 4 x 12 mm) en tercio medio. Buen resultado angiográfico final. Estudio electrofisiológico (EEF): con acceso venoso femoral derecho. Se evidencia fibrilación auricular (FA) con EV con morfología de bloqueo de rama izquierda (BRI) eje ID con otros complejos adelantados y QRS ancho que presentan BRI con eje II. Se pone de manifiesto un HV patológico de 80 msg difícil de mantener estable. Con aleudrina a dosis altas se incrementa la conducción auriculoventricular (AV) hasta FC de 120-130 sin conducir con aberrancia. Tras ETE que descarta trombos en la aurícula izquierda (AI), se realiza cardioversión eléctrica (CVE) con paso a RS con 200 J en bifásico. Con aleudrina se induce de manera bastante reproducible taquicardia ventricular (periodos sin relación AV 1x1, con disociación AV con morfología igual a la clínica [BRI y con transición en V4-V5]) bien tolerada y con ciclo de 260 msg. Ante la sospecha de taquicardia ventricular rama-rama (TVRR) se intenta obtener His estable que resulta imposible empleando tetra Josephson, tetra de His y decapolar deflectable. Tampoco es posible el análisis de la estimulación desde AD dado el gran artefacto de la estimulación que impide verificar la morfología del QRS. Sin embargo, concluimos que se trataba de TVRR con otros criterios: ciclo de retorno desde ápex de VD de 0 y electrograma de ápex de ventrículo derecho precoz sobre el inicio del QRS. Se procede a ablación de la rama derecha mediante catéter FJ 4 mm convencional, que se logra tras tres aplicaciones. Se comprueba que no conduce la rama derecha durante 30 minutos. Posteriormente se implanta marcapasos bicameral DDDR Boston.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Con el diagnóstico de probable taquicardia ventricular, se inicia tratamiento con betabloqueantes y amiodarona, y es ingresado en planta de cardiología con telemetría. A las 48 horas del ingreso, durante su estancia en planta, se le realizó un ecocardiograma transtorácico, objetivándose la presencia de disfunción del VI grave global, con peor contractilidad en territorio anterior, que se recuperó por completo a la semana del ingreso. Se le realizó coronariografía, en el que se objetivó una lesión intermedia en la coronaria derecha media. Se consideró revascularización mediante stent farmacoactivo. Dada la presentación clínica (no tuvo dolor torácico, en el electrocardiograma no existían signos de isquemia aguda ni presentó elevación de marcadores de daño miocárdico), la presencia de disfunción ventricular global grave que se recupera precozmente tras control de la arritmia, se consideró como disfunción secundaria a taquimiocardiopatía. Finalmente, se realizó estudio electrofisiológico que documentó, en primer lugar, que se trataba de una taquicardia ventricular (existencia de disociación VA) y posteriormente, mediante maniobras, que se trataba de una taquicardia ventricular rama-rama (electrograma de ápex de ventrículo derecho precoz sobre el inicio del QRS) y, otro dato fundamental, el ciclo de retorno era muy corto (de 10 ms) tras encarrilamiento de la taquicardia desde ápex de VD. Se procedió a ablación de la rama derecha y a implante de marcapasos DDD (por alargamiento del HV hasta 100 ms). Una vez dado de alta, la evolución del paciente ha sido excelente. No recurrencias arrítmicas. La fracción de eyección ha permanecido conservada. Además, fue remitido a consultas de neurología para descartar la posibilidad de enfermedad neuromuscular (por su asociación con este tipo de taquicardias en pacientes sin cardiopatías), por lo que se realizó electromiograma y estudio genético, que descartaron dicha posibilidad.

DIAGNÓSTICO
Taquicardia ventricular rama-rama (TVRR).
Taquimiocardiopatía. Función ventricular izquierda conservada al alta.
Lesión intermedia en la CD media. Revascularización mediante implante de stent farmacoactivo.
Ablación de la rama derecha. Implante de marcapasos DDDR Boston.