ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
Mujer de 54 años. Sin alergias conocidas. Sin factores de riesgo cardiovascular, ni hábitos tóxicos. Neumonía bilateral por COVID-19, requiriendo ingreso hospitalario y tratamiento con corticoide a dosis altas. Durante el ingreso refiere dolor lumbar y es diagnosticada por tomografía computarizada de fractura de L2, siendo tratada de forma conservadora. Dada de alta 4 días antes del episodio actual. En tratamiento con omeprazol 20 mg cada 24 horas, dexametasona 2 mg cada 24 horas, metamizol 575 mg cada 8 horas si precisa por dolor y enoxaparina 40 mg cada 24 horas.

Enfermedad actual
Paciente que acude a urgencias por disnea progresiva desde hace 48 horas junto con presión centrotorácica que mejora con la sedestación. El dolor no se modifica con la inspiración. La paciente refiere progresiva edematización de miembros inferiores y aumento del perímetro abdominal desde el alta hospitalaria por neumonía COVID-19 (hace 4 días). Niega fiebre o sensación distérmica. Persiste dolor de características mecánicas en región lumbar alta, secundario a fractura L2 durante el ingreso previo.

Exploración física
Presión arterial 100/50 mmHg, frecuencia cardiaca 104 lpm, temperatura 36,2 oC, saturación de oxígeno 96% basal. Regular estado general, taquipneica en reposo. Palidez mucocutánea. Ingurgitación yugular y reflujo hepatoyugular positivo. Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ni roce pericárdico. Auscultación pulmonar: hipoventilación en base izquierda, sin otros ruidos sobreañadidos. Abdomen blando, ligeramente doloroso en mesogastrio e hipocondrio derecho, sin defensa abdominal y con peristaltismo conservado; dudosos signos de ascitis. Sin signos de irritación peritoneal. Extremidades: edema tibial y maleolar bilateral sin signos de trombosis venosa profunda (TVP). Dolor a movilización de miembros inferiores con signo de Lasegue positivo. Dolor a la palpación en apófisis espinosas de L2- L4. Cicatriz de venoclisis en muñeca izquierda.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica de ingreso: PCR 21,45 mg/dl, glucosa 157 mg/dl, urea 42 mg/dl, creatinina 0,72 mg/dl, triglicéridos 126 mg/dl, colesterol total en suero 187 md/dl, troponina 6,7 ng/ml (valores normales < 12,3 ng/ml), NT-proBNP 1.057, cloro 104 mEq/l, sodio 139 mEq/l, potasio 4,7 mEq/l, amilasa 110 U/l, lipasa 97 U/l, fosfatasa alcalina 153 U/l, GGT 304 U/l, LDH 322 U/l, GOT 150 U/l, GPT 244 U/l, VSG 97 mm. Leucocitos 15.700 μl con desviación izquierda, hemoglobina 11,8 g/dl, hematocrito 28,7%, plaquetas 178.000/μl. INR 1,04. Dímero-D 5.600. Electrocardiograma (ECG) de urgencias: taquicardia sinusal a 109 lpm. PR ligeramente descendido en cara inferior y lateral. QRS estrecho. Elevación cóncava inframilimétrica del ST en V3-V6, DI, DII y aVF. Sin otras alteraciones agudas de la repolarización. Radiografía de tórax, portátil AP: índice cardiotorácico 0,5-0,6, ligeramente aumentado. Vascularización pulmonar normal. Bronquiectasias en LII. No se visualizan signos de decompensación cardiaca ni consolidaciones neumónicas. Serología SARS-CoV-2 al ingreso: Ig G y Ig M positivas. Hemocultivos al ingreso: positivos para Staphylococcus aureus meticilino sensible (SAMS). Análisis de líquido pericárdico: hematíes 572.800/mm3, Leucocitos 16.992/mm3 (86,9% segmentados), ADA 63,6 UI/l, glucosa < 0,10 g/l, LDH 5.432 UI/l, proteínas 52,9 g/l. Ecocardiograma inicial: derrame pericárdico grave de predominio posterior y lateral a VI donde la separación de hojas pericárdicas es máxima. Existe algún dato de repercusión hemodinámica como colapso de aurícula derecha (AD) y vena cava inferior (VCI) dilatada (21 mm y con variaciones inspirofásicas prácticamente abolidas), pero no hay variaciones significativas en flujos valvulares. Manto de fibrina sobre cavidades derechas y tractos finos de fibrina lateral a VI. No se visualiza derrame pleural significativo. Función biventricular normal. Sin alteraciones valvulares de interés. Presión sistólica de arteria pulmonar (PSAP) 45 mmHg. Ecocardiograma en la evolución: taquicardia sinusal. FEVI hiperdinámica. Movimiento septal paradójico con notch diastólico, sin asimetrías contráctiles. Ventrículo derecho (VD) no dilatado. FEVD ligeramente deprimida. Sin valvulopatías de interés. Sin imágenes de endocarditis. Derrame pericárdico moderado, circunferencial, de predominio posterolateral, con separación máxima de hojas pericárdicas de 11 mm en saco posterior, 13 mm en saco lateral a nivel de surco auriculoventricular (AV), 7 mm en ápex, 7 mm adyacente a AD y en saco anterior a VD, con manto de fibrina en saco anterior. Como signos ecocardiográficos de repercusión hemodinámica: variaciones respirofásicas significativas en flujo transmitral (50%) y transtricuspídeo (55%) y dilatación de VCI, sin colapso de cavidades. Datos ecocardiogáficos sugestivos de fisiología constrictiva: notch protodiastólico del septo interventricular, "anillo reverso" (onda E ́lateral < E ́septal) y variaciones respirofásicas en flujo de venas suprahepáticas, con flujo diastólico reverso en espiración. Derrame pleural bilateral. Ecocardiograma de control: función sistólica biventricular conservada. Sin valvulopatías reseñables. PSAP estimada normal. Sin imágenes sugestivas de endocarditis. Derrame pericárdico ligero, de predominio posterolateral, sin repercusión hemodinámica ni datos de fisiología constrictiva en la actualidad. TC toracoabdominal: derrame pericárdico con realce del pericardio visceral y parietal en fase venosa sugestivo de pericarditis asociada e insuficiencia cardiaca derecha con hígado congestivo y edema vesicular. Derrame pleural bilateral con atelectasia pasiva de lóbulos inferiores. Abscesos múltiples en ambos músculos psoas. Erosión del platillo superior del cuerpo vertebral de L3, a valorar espondilodiscitis L2-L3 o fractura por compresión. Resonancia magnética nuclear (RMN) de hombro: artritis séptica de ambos hombros. RMN lumbar: estudio compatible con espondilodiscitis infecciosa L2-L3 con afectación de L3 y, en menor medida L2, y extensión peridural anterior derecha e L3, extensión foraminal L2-L3 y L3-L4 derechas con potencial efecto sobre las raíces emergentes. Abscesos en ambos psoas, múltiples en cada lado, siendo el de mayor tamaño uno de los del lado derecho que alcanza los 7,5 cms. Analítica al alta: PCR 1,43, creatinina 0,66 mg/dl, urea 42 mg/dl, colesterol 175 mg/dl, cloro 102 mEq/l, sodio 137 mEq/l, potasio 4,5 mEq/l, albúmina 3,2 g/dl, fosfatasa alcalina 75 U/l GGT 59 U/l, GOT 14 U/l, GPT 12 U/l, LDH 156. Leucocitos 6.500/ μl, hemoglobina 10,3 g/dl, plaquetas 265.000/ μl, VSG 76.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
La paciente es atendida inicialmente en el servicio de urgencias de nuestro hospital. Ante los signos de insuficiencia cardiaca de predominio derecho y el dolor centrotorácico, junto con la elevación de reactantes de fase aguda en la analítica se decide ingreso para estudio. Durante su estancia en urgencias la paciente presenta un pico de fiebre de 38,2 oC por lo que se extraen hemocultivos. En el ecocardiograma al ingreso se aprecia derrame pericárdico grave con signos de repercusión ecocardiográfica, pero no clínica en ese momento. En los hemocultivos extraídos se objetiva crecimiento de SAMS. Ante la sospecha de pericarditis purulenta se procede a realizar drenaje pericárdico por vía subxifoidea y se inicia antibioterapia con cefazolina y daptomicina. Los cultivos del líquido pericárdico resultan estériles pero las características bioquímicas del líquido son infecciosas. La paciente no presenta franca mejoría de los síntomas a pesar del drenaje del líquido pericárdico por lo que se solicita un ecocardiograma transesofágico (ETE) para descartar la presencia de endocarditis y evaluar la progresión del derrame. En este ETE se aprecian datos de fisiología constrictiva sugestivos de pericarditis efusivo-constrictiva. La paciente, además de los síntomas cardiorrespiratorios, presenta dolor en región lumbar alta, ambos hombros y extremidad inferior izquierda. Ante la sospecha de focos sépticos se completa el estudio con TC toracoabdominal y resonancia magnética de ambos hombros y región lumbar. En los estudios de imagen se confirma la presencia de artritis séptica en ambos hombros, espondilodiscitis en L2-L3 y múltiples abscesos en psoas bilaterales. Asimismo, la paciente presenta lesión en extremidad inferior izquierda compatible con celulitis.

Debido a la persistencia de la fiebre, a pesar de antibioterapia dirigida, se procede al drenaje de los abscesos en músculo psoas, aislándose de nuevo en el cultivo del líquido un SAMS. En el ecocardiograma de control se aprecia derrame pericárdico ligero sin signos de compromiso hemodinámico ni fisiología constrictiva. Lenta evolución de la paciente, desapareciendo los diferentes focos infecciosos de forma progresiva y mejorando clínicamente sin nuevos episodios de fiebre. Los hemocultivos de control periódicos fueron negativos. Finalmente, y tras 8 semanas de antibiótico intravenoso, es dada de alta para seguimiento ambulatorio. Como tratamiento al alta se pauta omeprazol 20 mg cada 24 horas, dexketoprofeno 25 mg cada 12 horas, colchicina 0,5 mg cada 24 horas, paracetamol 1 g cada 8 horas y bemiparina 7.500 UI cada 24 horas.

DIAGNÓSTICO
Bacteriemia por SAMS persistente con múltiples focos (pericarditis purulenta, abscesos múltiples en psoas, espondilodiscitis, celulitis, artritis séptica de hombro bilateral). Pericarditis efusivo-constrictiva resuelta con tratamiento médico.