ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
Mujer de 59 años. Sin factores de riesgo cardiovascular, ni antecedentes patológicos previos. Sin tratamiento crónico.   Enfermedad actual El día 8 de marzo la paciente se encontraba presentando un discurso durante una concentración con motivo del Día de la Mujer. Súbitamente y antes de poder terminar de leer su manifiesto, sufre un episodio sincopal brusco, sin pródromos y con recuperación espontánea a los pocos segundos. Al recuperar la conciencia presenta dolor epigástrico irradiado a hemitórax izquierdo con cortejo vegetativo asociado. La paciente no presentó palpitaciones, ni disnea previos al síncope. Sin poder terminar el discurso, es derivada al servicio de urgencias para valoración.

Exploración física
Constantes: tensión arterial 104/60 mmHg, frecuencia cardiaca 75 lpm, saturación de oxígeno por pulsioximetría de 97% con aire ambiente. Afebril. Buen estado general. Consciente y orientada. Eupneica en reposo, tolera decúbito. No ingurgitación yugular. Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos regulares, rítmicos, sin soplos, ni ruidos patológicos. Auscultación pulmonar: normoventilación en todos los campos pulmonares. Abdomen: blando, depresible, no doloroso, sin megalias. Extremidades inferiores: sin edemas, pulsos distales presentes.



PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma al ingreso: bradicardia sinusal a 58 lpm. PR normal. QRS estrecho, eje normal a -10o. Elevación del segmento ST de 1mm en V5-V6. QTc 388 ms.
Electrocardiograma al alta: bradicardia sinusal a 44 lpm. PR normal, QRS estrecho, eje a 0o. Onda T negativa en V4-V6, I y aVL, II; onda T plana en III y aVF. QTc 391 ms.
Radiografía de tórax: índice cardiotorácico normal. No se objetivas consolidaciones alveolares, ni derrame pleural.
Pruebas de laboratorio: bioquímica: Función tiroidea normal. Creatinina 0,57 mg/dl. Colesterol total 225 mg/dl (HDL 31 mg/dl; LDL 176 mg/dl). Bilirrubina total en suero 0,59 mg/dl. Proteínas totales 6,1 g/dl, albúmina 3 g/dl. Cloro 108 mEq/ l, potasio 4,7 mEq/l, sodio 141 mEq/l. CK 138 U/l, FA 87 U/l, GGT 19 U/l, GOT 32 U/l, GPT 13 U/l, LDH 158 U/l. Hemoglobina glicosilada 5,5%. Troponina I 4.468 ng/l (normal < 11,6 ng/l), proBNP 1.909 pg/ml. Hemograma: leucocitos 5000/mm3 (N 2.600/mm3; L 1.900/mm3), hemoglobina 14,2 g/dl, plaquetas 171.000/mm3.

Cateterismo cardiaco: Coronariografía: dominancia derecha. Tronco común izquierdo sin estenosis angiográficas. Descendente anterior (DA) con estenosis angiográficamente ligeramoderada en tercio proximal, el resto del vaso principal no tiene estenosis angiográficas. Resto de vasos sin estenosis angiográficas.
Se realiza tomografía de coherencia óptica (OCT) a DA que en el segmento proximal muestra área luminal mínima de 4,22 mm2 con integridad del endotelio a pesar de carga de placa. La valoración funcional muestra RFR 0,93, tras hiperemia con adenosina i.v. FFR 0,90 y el estudio de la microcirculación muestra CFR 2 e IMR 44: datos de disfunción microvascular. En la ventriculografía se observa el ventrículo izquierdo (VI) de tamaño normal con acinesia de todos los segmentos apicales e hipercontractilidad de los segmentos basales. No se detecta gradiente intraventricular, ni transvalvular aórtico.

Resonancia magnética cardiaca: hallazgos compatibles con síndrome de takotsubo. Se observa en secuencias potenciadas en T2-TSE-FAT SAT en eje corto y dos cámaras: hiperseñal difusa que indica presencia de edema en segmentos medios, apicales y segmento del ápex. Ausencia de realce tardío de gadolinio. Actualmente no se identifica discinesia apical (con contractilidad sincrónica y homogénea), fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 71%. No se observan trombos apicales asociados. Ventrículo derecho (VD) con función normal.

Ecocardiograma al alta: ventrículo izquierdo de tamaño y grosor normales. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal, sin asimetrías contráctiles. Datos de presión telediastólica del ventrículo izquierdo no elevada. Ventrículo derecho normal respecto a estructura y función. Válvula mitral normal en estructura y función con insuficiencia mínima. Válvula tricúspide normal, con insuficencia tricuspídea mínima que permite estimar una presión sistólica en arteria pulmonar (PSAP) de 25 mmHg. Válvula aórtica trivalva. La raíz aórtica es de tamaño normal. No se aprecia derrame pericárdico.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
La paciente es derivada al servicio de urgencias de nuestro hospital, donde se realiza un electrocardiograma objetivándose elevación del segmento ST de 1 mm en cara lateral baja. Se decide realizar coronariografía emergente. En el cateterismo cardiaco se objetiva un árbol coronario sin lesiones, salvo una estenosis angiográficamente ligera-moderada en DA proximal. Para valorar la estenosis de la DA se decide realizar un estudio con tomografía de coherencia óptica (OCT). La OCT muestra un área luminal mayor de 4 mm2 con integridad del endotelio. Se completa el estudio hemodinámico con una valoración de la microcirculación que muestra datos disfunción microvascular con valor bajo de la reserva de flujo coronario (CFR) y alto el índice de resistencia microvascular (IMR). Se realizó ventriculografía apreciándose una acinesia de los segmentos apicales con hipercontractilidad de los segmentos basales; todo ello muy sugestivo de síndrome de tako-tsubo. La paciente ingresa hemodinámicamente estable y sin dolor en la unidad de cuidados intermedios cardiológicos. Presenta una evolución favorable, sin nueva clínica de dolor torácico, ni signos de insuficiencia cardiaca y sin eventos arrítmicos. Electrocardiográficamente cabe destacar una negativización progresiva de la onda T en cara anterolateral e inferior. Se completa el estudio con una resonancia magnética cardiaca donde se aprecia edema en segmentos medios y apicales con ausencia de realce tardío de gadolinio, hallazgos compatibles con el síndrome de tako-tsubo. Previo al alta se realiza ecocardiograma donde se evidencia una recuperación de la contractilidad miocárdica. Ante la buena evolución se decide alta hospitalaria con tratamiento con bisoprolol 2,5 mg cada 24 horas, enalapril 2,5 mg cada 24 horas y atorvastatina 40 mg cada 24 horas.

DIAGNÓSTICO
Síndrome de tako-tsubo. Disfunción microvascular. Función sistólica ventricular izquierda global y segmentaria recuperada al alta.
Lesión aterosclerótica ligera-moderada en arteria descendente anterior sin repercursión funcional.