ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
El caso trata de una mujer de 37 años, sin alergias medicamentosas conocidas, exfumadora desde hace 20 años, que en 2016 presentó una obstrucción de la vena central de la retina, complicándose con una hemorragia vítrea que requirió finalmente vitrectomía. Además, tiene un probable síndrome antifosfolípido, por lo que está en tratamiento con hidroxicloroquina 200 mg/24 h y ácido acetilsalicílico 100 mg/24 h. La paciente estaba en seguimiento por cardiólogo privado por hallazgo casual de un soplo en un reconocimiento laboral. En el ecocardiograma (ETT) se describía una insuficiencia aórtica (IAo) moderada con estenosis leve, válvula mitral normal, ventrículo izquierdo (VI) no dilatado con fracción de eyección de VI (FEVI) conservada, y sin datos de hipertensión pulmonar (HP). Embarazada de 20 semanas, es derivada desde obstetricia para seguimiento por cardiología durante el embarazo. Se empiezan a realizar seguimientos mensuales, para descartar la aparición de descompensaciones cardiacas. Se presta especial atención a la aparición de síntomas o signos congestivos: la paciente únicamente refería disnea de moderados esfuerzos. Se realizan analíticas seriadas, incluyendo NT-proBNP, que es normal, y ETT en el que se objetiva VI no dilatado con FEVI normal, insuficiencia mitral (IM) y aórtica graves, sin datos de hipertensión pulmonar. La paciente había presentado proteinuria desde el inicio de la gestación. Alrededor de la semana 30, comienza con hipertensión arterial (HTA), con cifras en torno a 140/72 mmHg, plaquetopenia y edemas incipientes.

Enfermedad actual
La semana 34 es derivada a urgencias de obstetricia por HTA de 168/84 mmHg: En las pruebas complementarias realizadas se objetiva proteinuria y plaquetopenia, por lo que se decide ingreso para maduración pulmonar y observación ante sospecha de posible preeclampsia versus alteraciones secundarias al síndrome antifosfolípido.

Inicialmente se intenta parto vaginal (debido a que se asocia a menos pérdida de sangre y menor riesgo de infección y tromboembolia venosa), pero ante el riesgo de pérdida de bienestar fetal, finalmente se indica cesárea. La paciente había permanecido estable desde el punto de cardiológico durante el ingreso, pero a las 12 horas de la cesárea se avisa a cardiología por desaturación hasta 77%. La paciente únicamente refería haber comenzado, mientras estaba en reposo, con sensación de calor y mareo, sin pérdida de conocimiento, clara disnea, ortopnea ni dolor torácico. Exploración física Se encontraba consciente y orientada, bien perfundida, tensión arterial (TA) 160/90 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 75 lpm y saturación de oxígeno (SO2) 91-92% con oxigenoterapia con gafas nasales (GN) a 2 l/min, eupneica en reposo y tolerando decúbito. Auscultación cardiaca: rítmica con soplo diastólico y sistólico. Auscultación pulmonar en plano anterior: murmullo vesicular conservado. Leves edemas con fóvea pretibiales similares a los de esa mañana.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica: destacaba hipoxemia con hipocapnia, con pH y ácido láctico normal, insuficiencia renal leve con iones en rango, NT-proBNP de 1466 ng/dl, y leucocitos con desviación izquierda y PCR de 75 mg/l. Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal a 80 lpm, con un PR normal y un QRS estrecho sin alteraciones en la repolarización. Ecocardioscopia: VI no dilatado ni hipertrófico con FEVI conservada, sin alteraciones en la contractilidad segmentaria. Raíz de aorta no dilatada. Válvula aórtica trivalva, con velos engrosados, sobre todo a nivel del borde libre, que genera un déficit de coaptación central, lo que condiciona una IAo grave y una estenosis leve. Válvula mitral con velos engrosados de manera difusa, con afectación del aparato subvalvular que restringe el movimiento del velo posterior generando una IM moderada-grave, dirigida hacia la pared lateral de la aurícula izquierda y con efecto Coanda. Ventrículo derecho normal en tamaño y función. Válvula tricúspide de aspecto normal, sin insuficiencia tricuspídea. Sin datos de hipertensión pulmonar. Sin derrame pericárdico.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Tras una valoración conjunta con ginecología y reanimación, se decide trasladar a la paciente para la realización de una tomografía computarizada (TC), en la que se objetivan extensas consolidaciones alveolares bilaterales y engrosamientos septales afectando a ambos pulmones, sugestivos de neumonía bilateral. Leve derrame pleural bilateral. Además, se identifica un pequeño defecto de repleción en una rama segmentaria del lóbulo inferior izquierdo, compatible con tromboembolismo pulmonar, sin sobrecarga de cavidades cardiacas derechas. Durante la realización de la TC, la paciente presenta disnea intensa sin desaturación, que mejora con la sedestación y aumento de la oxigenoterapia. Ante los hallazgos de las pruebas complementarias, se decide ingreso en reanimación para tratamiento de la sospecha de la neumonía bilateral además de tratamiento diurético para forzar balance hídrico negativo.
Durante su estancia, presenta muy buena evolución clínica, con diuresis muy abundante, resolución de la disnea, y mejoría de la SO2 que permite ir desescalando de oxigenoterapia con gafas de alto flujo (GAF) a GN, y posteriormente retirada de las mismas, por lo que el cuadro impresiona más de insuficiencia cardiaca (IC) aguda. La paciente es dada de alta a planta de obstetricia tras 48 horas en reanimación, donde presenta una buena evolución clínica con resolución de la semiología congestiva, y es finalmente dada de alta. Desde el alta, la paciente ha seguido controles cardiológicos, inicialmente más estrechos, hasta espaciarse para realizarse cada tres meses. Mantiene tensiones arteriales prácticamente normales, y la clínica de insuficiencia cardiaca se ha resuelto completamente: se encuentra sin disnea, ortopnea ni edemas, lo que ha permitido la suspensión completa del diurético sin necesidad de reintroducir el mismo. En el último ecocardiograma realizado presenta insuficiencia aórtica grave con insuficiencia mitral moderada-grave y función biventricular conservada. La descompensación que presentó durante el puerperio se interpretó en el contexto de los cambios hemodinámicos que suceden durante el embarazo, por lo que por el momento se mantiene una actitud expectante con un control clínico y ecocardiográfico estrecho.

DIAGNÓSTICO
Preeclampsia (hipertensión gestacional + criterios de gravedad -trombopenia).
Edema agudo de pulmón, favorecido por insuficiencia mitral y aórtica graves, con FEVI conservada.
Síndrome antifosfolípido (portadora de anticoagulante lúpico y B2 glucoproteína, con episodios trombóticos).