ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
Se trata de una paciente de 66 años, sin antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz ni muerte súbita. Madre fallecida por ictus a los 73 años.

En cuanto a sus antecedentes personales: No alergias medicamentosas documentadas. Género de vida: vida activa, camina habitualmente 45-60 minutos diariamente con su grupo de amigas. Actualmente jubilada. Previamente empleada en perfumería. Factores de riesgo cardiovascular: exfumadora desde hace 25 años (IPA 10 paquetes/año), ligero sobrepeso (índice de masa corporal 27 kg/m2). Sin otros factores de riesgo. Antecedentes cardiovasculares: fibrilación auricular paroxística no valvular sintomática desde 2017 (EHRA 3: no podía seguir el ritmo de sus compañeras mientras caminaba). Sin cardiopatía estructural en ecocardiograma (aurícula izquierda de tamaño límite y FEVI conservada). Se realizó ablación mediante radiofrecuencia de venas pulmonares en enero de 2018, todavía en forma paroxística) consiguiendo aislamiento bidireccional. Presentó reconexión aguda durante el procedimiento a través del ligamento de Marshall, ablacionado con éxito en región de carina anterior. Durante el periodo de blanking siguió tratamiento con flecainida 100 mg/12 h y dabigatrán 150 mg/12 h. La paciente se realizó autodeterminaciones de ritmo cardiaco cada 48 h con dispositivo Kardia y se realizó en consulta a los 3 meses Holter de 24 h sin documentarse en ninguno de estos controles evidencia de recurrencia arrítmica. Se suspendió anticoagulación por CHA2DS2VASc 1 punto (mujer) y se disminuyó progresivamente el antiarrítmico hasta suspenderse. Otros antecedentes: psoriasis leve sin tratamiento. Sin antecedentes de asma, ni necesidad de broncodilatadores previa.


Enfermedad actual
Desde verano de 2020 presenta deterioro clínico que refiere como reaparición de palpitaciones principalmente con los esfuerzos, pero también durante los periodos de reposo, que cataloga como similares a los previos al diagnóstico de fibrilación auricular (FA) y limitación para la actividad física con sensación de "cansancio" marcado. Estos episodios han aumentado en frecuencia y duración, llegando a persistir durante varias horas. Niega ortopnea, disnea paroxística nocturna (DPN), ni edematización de extremidades inferiores. No dolor torácico asociado ni de reposo ni esfuerzos. Nunca ha presentado clínica sincopal ni presincopal. Con la sospecha de recurrencia de fibrilación auricular, en una primera consulta, se realizó electrocardiograma (ECG) en ritmo sinusal y se instó a la paciente nuevamente a utilizar su dispositivo de monitorización ECG cuando recurrieran los síntomas. Del mismo modo se solicitó un nuevo ecocardiograma reglado.

Exploración física en consulta Buen estado general, tensión arterial (TA) 125/60 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 80 lpm. Saturación de oxígeno basal 99%. Afebril. Cabeza y cuello: no ingurgitación venosa yugular. Auscultación cardiaca: ruidos rítmicos a 75 lpm sin soplos. Auscultación pulmonar: normoventilación en todos los campos. Abdomen: anodino. Extremidades inferiores: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG inicial consulta: ritmo sinusal a 90 lpm, PR 170ms, QRS estrecho con eje normal, sin alteraciones en la repolarización. QTc normal. Trazados ECG obtenidos con registrador de asa cerrada (Kardia) sintomáticos y no sintomáticos: se evidencian varios registros en ritmo sinusal y eventos cada vez más frecuentes etiquetados como posible fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. Al analizar estos registros en detalle, se aprecia una clara irregularidad RR y ausencia de ondas P, altamente sugestivo de fibrilación auricular con frecuencia ventricular rápida. Ecocardiograma reglado (realizado en ritmo sinusal) (vídeo 1): aurícula izquierda (AI) ligeramente dilatada (diámetro AP en PEL: 41 mm, Vol index: 40 ml/m2). Válvula mitral de velos finos con movilidad y apertura conservadas; leve insuficiencia. Patrón diastólico de alteración de la relajación, sin aumento de presiones de llenado (E/e ́septal=12). Ventrículo izquierdo ligeramente dilatado, no hipertrofiado (SIV= 11 mm; DTD VI= 59 mm; PP= 10 mm) con función sistólica moderadamente deprimida (FEVI biplano 34%), por afectación difusa, sin claras alteraciones segmentarias. Válvula aórtica trivalva, fina con buena apertura y movilidad; flujo normal. (v. máx: 1,2 m/s). Anillo valvular y raíz aórtica de dimensiones normales. Ventrículo derecho no dilatado; contractilidad conservada (TAPSE= 21 mm). Válvula tricúspide con buena apertura y movilidad; mínima regurgitación que no permite estimar presión arterial pulmonar sistólica (PAPS). Vena cava inferior (VCI) no dilatada. No datos de hipertensión pulmonar. No se aprecia derrame pericárdico. TC coronarias y de AI previo a procedimiento de ablación de FA: score de calcio coronario 26. Coronariografía no invasiva: arterias coronarias epicárdicas sin lesiones angiográficamente significativas. Estudio aurícula izquierda: ligera dilatación auricular izquierda (25 cm2). Se identifican 4 venas pulmonares: 2 venas pulmonares izquierdas y 2 derechas. Las dimensiones de los ostium son: VPSI 19x15 mm; VPII 18,5x12,2 mm; VPSD 20x15,8 mm y VPID 17,8x11,6 mm. El esófago se encuentra a 3 mm de la pared posterior de tronco venoso izquierdo. No existe persistencia de vena cava superior derecha. Ecocardiograma transesofágico durante ablación: se comprueba ausencia de trombos intracavitarios y orejuela izquierda con buen flujo medido por Doppler pulsado (v: 0,6 m/s). Septo interauricular íntegro sin foramen oval permeable. Ventrículo izquierdo con ligeramoderada depresión de la función contráctil. No derrame pericárdico. Se realiza una primera maniobra de aproximación a fosa oval con aguja de punción, localizando un sitio de punción algo próximo a raíz aórtica. Por dicha proximidad se realiza nuevamente maniobra de aproximación, situando la aguja en una localización más posterior (vídeo 3). Se monitoriza finalmente punción transeptal que transcurre sin complicaciones.

Estudio electrofisiológico y ablación:

Evaluación diagnóstica cartográfica de la AI: previa cardioversión eléctrica eficaz se realiza una cartografía detallada de la aurícula izquierda. Para ello, se accede a esta cámara a través de punción transeptal. Mediante el sistema de navegación y recorriendo con el catéter una gran cantidad de puntos de la pared auricular, se obtiene una reproducción del volumen y geometría de la aurícula izquierda, representándola en forma tridimensional en ordenador mediante aplicación informática que permite movilidad virtual de la geometría establecida en todas las direcciones del espacio. Se elabora también un mapa de cartografía de las venas pulmonares con la misma técnica descrita y etiquetan las mismas estableciéndose la existencia de 4 venas pulmonares (2 izquierdas y 2 derechas). De la misma manera, se conforma y etiqueta el anillo valvular mitral. Se comprueba reconexión de vena pulmonar superior izquierda (VPSI), por lo que se realiza maniobra de pace and map para localizar gap, que finalmente se ubicaba en región posterosuperior de VPSI. Se realizó mapa de voltaje de ambas aurículas sin presentar zonas de bajo voltaje. Se inicia protocolo para valorar triggers de fibrilación auricular no provenientes de venas pulmonares mediante infusión de isoproterenol a dosis crecientes hasta llegar a 20 mcg/kg. Bajo esta perfusión se inicia actividad extrasistólica frecuente y pequeñas rachas de TA, consiguiendo mapear actividad extrasistólica precoz como posible disparador de fibrilación auricular proveniente de techo posterior de aurícula izquierda y de vena cava superior, donde incluso se registra una iniciación de FA sin contacto de catéter con pared venosa. Procedimiento de ablación (controlado por temperatura hasta 43 oC y potencia de 30W). Se limita un LSI de 5 en zonas posteriores y de 5,5 en zonas anteriores. Se realizan dos aplicaciones de radiofrecuencia en región posterosuperior (mejor pace and map con tiempo de conducción veno-atrial de 50 ms consiguiendo aislamiento bidireccional en VPSI). Se realizan 2 líneas de aplicaciones delimitando un box en techo posterior, englobando foco de techo auricular izquierdo que no se consiguió delimitar localización exacta, uniendo líneas de ablación antral de venas pulmonares previas que presentaban bloqueo de conducción. Para ello se realizan entre ambas líneas un total de 21 aplicaciones. Se comprueba posteriormente aislamiento eléctrico mediante bloqueo de salida de dicha región. Seguidamente, en AD, se conforma una corona de aplicaciones englobando la vena cava superior, con un total de 27 aplicaciones (714 segundos). En aplicaciones de la cara externa de dicho antro venoso se realiza estimulación a máxima salida previamente a aplicaciones para asegurar ausencia de captura frénica y minimizar el riesgo de parálisis frénica. Se logra el aislamiento efectivo de la vena tras realizar últimas aplicaciones en interior de línea de ablación, en la zona de mayor precocidad de extrasístoles. Comprobación: tras 30 minutos de espera se repiten maniobras de comprobación de aislamiento y bloqueo realizadas previamente comprobándose ausencia de reconexión aguda y persistencia de bloqueo de conducción de líneas de aislamiento previas. Mediante administración de adenosina i.v. (12 mg) se comprueba ausencia de conducción durmiente de venas pulmonares y vena cava superior. Se retiran los catéteres, se comprueba normal contractilidad de silueta cardiaca y se da por concluido el procedimiento.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
En la consulta de revisión de resultados comprobamos como la paciente aportaba registros en registrador ECG cada vez más frecuentes y duraderos en fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. El ecocardiograma puso de manifiesto una disfunción sistólica moderada por afectación difusa, pero sin alteraciones segmentarias de la contractilidad. En el momento de dicha consulta se encontraba nuevamente en ritmo sinusal, pero con abundante actividad extrasistólica supraventricular. Se inició tratamiento anticoagulante con dabigatrán 150 mg/12 h (CHA2DS2VASc score de 3 puntos (edad 1, mujer 1 e insuficiencia cardiaca o FEVI reducida 1 punto) y antiarrítmico con amiodarona 200 mg/24 h, ramipril 2,5 mg/24 h y bisoprolol 2,5 mg/24 h. Se sospechó en primera instancia que la disfunción ventricular izquierda podía estar motivada por taquimiocardiopatía, y por este motivo, junto a la presencia de paroxismos sintomáticos de fibrilación auricular, se indicó nuevo procedimiento de ablación. Sin embargo, dada la edad de la paciente y el antecedente de exfumadora y ligero sobrepeso, se planteó valoración del árbol coronario. Como la paciente requería la realización de TC de aurícula izquierda y venas pulmonares previo a la ablación, se aprovechó dicha prueba para realización de coronariografía no invasiva, que demostró ausencia de lesiones significativas en arterias coronarias. Tras un mes de iniciar la anticoagulación y previa suspensión de medicación antiarrítmica, se realizó segundo procedimiento de ablación de fibrilación auricular. En el mismo se comprobó reconexión de VPSI, procediéndose nuevamente a su aislamiento y comprobación. Posteriormente se buscaron triggers no provenientes de venas pulmonares mediante infusión de isoproterenol, localizándose foco en techo posterior de aurícula izquierda que se trató mediante la realización de caja en techo posterior hasta antros venosos y otro foco en vena cava superior, que precisó aislamiento circunferencial de la misma. Tras el procedimiento, la paciente no presentó complicaciones y, dada su buena evolución, se procedió al alta hospitalaria a las 24 h, reiniciando previamente la medicación anticoagulante y su tratamiento antiarrítmico. Al mes de la ablación (todavía en periodo de blanking) la paciente acudió a revisión comentando mejoría clínica evidente, encontrándose en clase funcional I de la NYHA, y sin sensación de taquicardias. Aportó registros ECG que resultaron todos ellos en ritmo sinusal y en la ecocardioscopia realizada durante la consulta la FEVI había mejorado significativamente e impresionaba de conservada/ límite. Se programó nueva consulta transcurridos 3 meses desde el procedimiento de ablación.

DIAGNÓSTICO
FA paroxística en paciente con probable taquimiocardiopatía (ausencia de enfermedad coronaria en TC previo a ablación).
Reconexión de vena pulmonar superior izquierda.
Presencia de focos extrapulmonares manifestados mediante infusión de isoproterenol en techo posterior de aurícula izquierda y de vena cava superior.
Ablación con radiofrecuencia de reconexión y de focos extrapulmonares con éxito agudo (aislamiento eléctrico y abatimiento de electrogramas).