Presentamos el caso de un paciente de 71 años, con diagnóstico de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida de etiología isquémica, que ingresa por un episodio de descompensación. Durante su estancia se realiza un manejo global más allá de la terapia diurética que permite la mejoría de su clase funcional.

ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
Factores de riesgo cardiovascular (FRCV): hipertensión arterial [HTA] y dislipemia. Sin hábitos tóxicos. Fibrilación auricular (FA) permanente anticoagulada con acenocumarol. Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida de etiología isquémica. Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) en 2002 con enfermedad de tres vasos y disfunción ventricular grave sin mejoría tras revascularización quirúrgica completa en junio de 2002. Portador de desfibrilador implantable con terapia de resincronización cardiaca (DAI-TRC) en prevención primaria desde 2016. Último ETT realizado en consulta (01/2021): ventrículo izquierdo gravemente dilatado con disfunción sistólica grave (FEVI por Simpson biplano: 24,5%). Acinesia septal, apical, inferior e inferolateral. Hipocinesia anterior y lateral. Insuficiencia mitral (IM) grave de probable mecanismo mixto. Dilatación grave del ventrículo derecho (VD) con función conservada. Dilatación grave de ambas aurículas. Estenosis aórtica moderada. Insuficiencia tricuspídea (IT) moderada grado III. Presión arterial pulmonar sistólica (PAPS) estimada de 50 mmHg. Enfermedad arterial periférica valorada por cirugía vascular sin necesidad de seguimiento por su parte. Hiperuricemia. Tratamiento habitual: furosemida 40 mg (2 comprimidos diarios), eplerenona 25 mg (1 comprimido a la comida), valsartán 80 mg (medio al día), carvedilol 3,25 mg (al desayuno y cena), acenocumarol según pauta, atorvastatina 20 mg (a la cena), parche de nitratos 5 mg, alopurinol 300 mg (a la cena), omeprazol 20 mg (al desayuno).

Enfermedad actual
Previamente en clase funcional (CF) I-II, refiere aumento de la disnea hasta hacerse de mínimos esfuerzos, asociando ortopnea y episodios de disnea paroxística nocturna (DPN). Además, oliguria, edematización de extremidades inferiores (EEII) y aumento de peso. Relaciona el empeoramiento con la reducción de dosis de valsartán hace unas semanas debido a cuadros recurrentes de hipotensión. Exploración física Peso 88,5 kg (no registrado peso seco), talla 1,65 m. Índice de masa corporal (IMC) 32 kg/m2. Presión arterial (PA) 109/84 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 108 lpm, saturación de oxígeno respirando aire ambiente 96%, afebril. Eupneico en reposo, presenta ligero aumento de presión yugular, reflujo hepatoyugular ausente. Auscultación cardiaca irregular y sin soplos. Auscultación pulmonar: crepitantes bibasales. Extremidades con edema bimaleolar. Pulsos periféricos débiles pero conservados y simétricos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma (ECG) a su llegada a urgencias: fibrilación auricular a 80 lpm, estimulación ventricular mediada por DAI-TRC. Radiografía de tórax: leve cardiomegalia (índice cardiotorácico [ICT] 0,52), leve redistribución vascular, generador de DAI-TRC y electrodos normoposicionados, sin pinzamiento de senos costofrénicos. Analítica al ingreso: Hemograma: hemoglobina 13,3 g/dl, leucocitos 4930*103/ul, plaquetas 103000 /Ul. Bioquímica: glucosa 86 mg/dl, creatinina 1,26 mg/dl, urea 48 mg/dl, filtrado glomerular estimado 57 ml/min/1,73 m2, sodio 137 mg/dl, potasio 3,6 mg/dl, bilirrubina total 4,2 mg/dl, bilirrubina directa 3,2, lactato deshidrogenasa 241 U/l, alanino aminotransferasa (ALT) 20, proteínas totales 44 g/l, albúmina 36 g/l. TSH 2,16 mU/l. Troponina T 46 ng/l-> 50 ng/l (< 14 ng/l). NT-proBNP 2154 pg/l (< 300 pg/l). Perfil ferrocinético: hierro 87 uG/dl (59-156), índice de saturación de transferrina 23% (16-45), ferritina 90 ng/ml (30-400). Ecocardiografía transesofágica realizada durante el ingreso: insuficiencia mitral isquémica grave. Velo posterior de 7 mm. Trombo en orejuela izquierda. IT moderada grado III. Estenosis aórtica moderada con AVA de 1.3. Señal de IT permite estimar PAPS de 54 mmHg.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Al ingreso se inicia furosemida intravenosa con buena respuesta diurética. Además, dada la elevación de bilirrubina directa, se solicita ecografía abdominal que evidencia hígado de estasis en el contexto de insuficiencia cardiaca. Se revisa el dispositivo TRC y se comprueba que el % de estimulación está en un rango adecuado.

Se solicita ecocardiografía transesofágica para ampliar estudios sobre la IM grave descrita en la última ecocardiografía transtorácica realizada en consultas, que confirma la gravedad de la lM de origen isquémico y visualiza imagen compatible con trombo en orejuela izquierda. El paciente presentaba cifras normales de hemoglobina, con hierro e índice de saturación de transferrina normales, pero ferritina menor a 100 ng/l. En este contexto, ante situación de déficit de hierro se decide inicio de ferroterapia con infusión de 1.000 mg de hierro carboximaltosa. Durante el ingreso presenta mejoría clínica con pérdida de hasta 5 kg respecto a su peso al ingreso tras la terapia diurética y gran mejoría sintomática. Durante todo el ingreso presenta cifras de tensión arterial en torno a 100/70 mmHg, con clínica de ortostatismo al intentar aumentar la terapia antihumoral, por lo que se decide no iniciar sacubitrilo/valsartán. Finalmente, es dado de alta con cambio de valsartán por losartán 25 mg, de bisoprolol 1,25 mg (al desayuno y cena) en lugar de carvedilol, y suspensión de acenocumarol e inicio de edoxabán 60 mg (al día) junto con furosemida 40 mg (2 comprimidos diarios), eplerenona 25 mg (1 comprimido a la comida), atorvastatina 20 mg (a la cena), alopurinol 300 mg (a la cena), omeprazol 20 mg (al desayuno). Además, se solicita TAC cardiaca de manera ambulatoria para evaluar viabilidad de implante de prótesis Tendyne como tratamiento de la insuficiencia mitral y evaluar la persistencia de trombo en orejuela izquierda tras correcta anticoagulación oral. Al mes del alta y tras 3 semanas en clase funcional NYHA I, el paciente acude a revisión en consulta. Aporta analítica en la que se observa anemización brusca con cifras de hemoglobina de 10,5; además, el paciente refiere clínica de melenas desde el alta. Se decidió solicitar estudios invasivos para investigar la etiología de la anemia, con gastroscopia y colonoscopia que fueron normales. Actualmente está pendiente de la realización de cápsula endoscópica.

DIAGNÓSTICO
Insuficiencia cardiaca con FE reducida de etiología isquémica con episodio de descompensación por congestión sistémica.
Insuficiencia mitral grave isquémica. Insuficiencia tricuspídea moderada grado III.
Ferropenia con cifras de hemoglobina normales.
Fibrilación auricular permanente. Trombo en orejuela izquierda.
Portador de DAI-TRC en prevención 1a con % de estimulación adecuado.