ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Varón de 76 años, minero jubilado y exfumador de medio paquete diario que presenta como FRCV añadidos, HTA, dislipemia e hiperuricemia. ACV de origen isquémico 6 años atrás sin secuelas, de probable etiología tanto aterotrombótica como cardioembólica por presentar una estenosis crítica de la arteria carótida derecha que precisó bypass y una FA ahora permanente no diagnosticada previamente y por la que tuvo que iniciar terapia de anticoagulación oral. Desde entonces ingresa varias veces por episodios de hemorragia digestiva tanto alta como baja de muy mal control. En tratamiento habitual con furosemida, bisoprolol, ramipril, tamsulosina, alopurinol y sintrom. Ingresa en hospital comarcal por tos, expectoración blanquecina y disnea progresiva de una semana de evolución hasta hacerse de mínimos esfuerzos asociado a la aparición de edemas en miembros inferiores.

Presenta a la llegada al Servicio de Urgencias una TA de 126/70 y una Ta de 36,9°C. Eupneico a 45o con O2 a 2 lpm. A la auscultación cardiopulmonar se evidencian ruidos cardiacos arrítmicos sin soplos a 76 lpm y hipoventilación en base pulmonar izquierda. A su vez, presenta edemas con fóvea en miembros inferiores, hasta tercio medio.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica: Hb 11,5, Hto 36 %, leucocitos 4.000 (fórmula normal), plaquetas 103.000, TP 12,9 %, INR 5,5, perfil renal, hepático e iones normales. GAB: pH 7,47, pO2 56, pCO2 34, HCO3 25, SatO2 91 %. Radiografía de tórax: cardiomegalia global, signos de redistribución vascular, líquido en cisuras, derrame pleural izquierdo. ECG: FA a 75 lpm, QRS estrecho a 0o, cumple criterios de Cornell y Sokolov de HVI y signos de sobrecarga del VI. ETT: VI dilatado (Dtd 58 mm) con hipertrofia concéntrica ligera y disfunción ventricular izquierda moderada a expensas de hipocinesia generalizada. Elevación de las presiones de lllenado. VD levemente dilatado con disfunción ventricular leve. AI dilatada (31 cm2). IM moderada bicomisural significativa III/IV a expensas de al menos dos chorros; dilatación del anillo tipo I de Carpentier. IT moderada III/IV. HTP severa en reposo. Derrame pericárdico sin signos de compromiso hemodinámico. Estudio hemodinámico: VI severamente dilatado (VTD indexado de 116 ml/m2), con disfunción sistólica severa (FEVI 30 %) a expensas de hipocinesia difusa. IM severa. HTP ligera (PAPs 42 mmHg, PAPm 25 mmHg, PCPm 16 mmHg). Arterias coronarias con calcificaciones sin estenosis angiográficamente significativas.

EVOLUCIÓN
El paciente es tratado con diuréticos resolviéndose el episodio de insuficiencia cardiaca descompensada y a la vista de los hallazgos realizados, ya hemodinámicamente estable, es trasladado a nuestro centro para la realización de cateterismo cardiaco izquierdo y derecho con los resultados descritos previamente.

Se remite al paciente a la consulta monográfica de cardiopatía estructural de nuestro centro en la que se perfila como candidato para el implante de dispositivo MitraClip y para cierre concomitante de orejuela izquierda dado su alto riesgo hemorrágico (HAS-BLED = 5) y tromboembólico (CHADS-VASc = 7) programándose la intervención, previo preoperatorio favorable (ASA III), un mes más tarde. Durante todo ese período el paciente persiste en clase funcional II, y continúa con ortopnea de dos almohadas y episodios de disnea paroxística nocturna. Se procede con la implantación de dispositivo MitraClip en posición A3P3 consiguiéndose una mejoría del gasto cardiaco y una reducción de la insuficiencia mitral de 4+ a 0,5+ . Posteriormente y en el mismo procedimiento se implanta dispositivo Watchman para cierre de orejuela izquierda de 27 mm con adecuado sellado. Durante la intervención, el paciente presentó caída en FA con cifras de TAS bajas por lo que precisó cardioversión eléctrica saliendo en ritmo sinusal de la misma. Se ingresa en la Unidad Coronaria y se realiza ETE de control en el que se evidencia una correcta colocación del dispositivo con una IM residual leve a expensas de dos jets laterales al clip y con un gradiente medio de 2 mmHg, IT ligera, PAPs de 35 mmHg y FEVI en los límites bajos de la normalidad. Durante su estancia en la Unidad no hay incidencias por lo que se traslada a la planta y a los tres días de la intervención es dado de alta decidiéndose suspender la anticoagulación oral con sintrom e iniciando tratamiento con apixabán 2"5 mg/12 horas. Actualmente el paciente sigue acudiendo a consulta de cardiopatía estructural para control de dispositivo presentando una clara mejoría de sus síntomas y de su clase funcional (NYHA I) y no habiendo presentado más episodios de hemorragia digestiva tanto alta como baja.

DIAGNÓSTICO
Miocardiopatía dilatada con disfunción biventricular de etiología no isquémica.
Insuficiencia Cardiaca descompensada estadio C de la ACC/AHA en clase funcional II de la NYHA.
Insuficiencia Mitral funcional III/IV
HTP severa.
Implante de dispositivo MitraClip.
Cierre percutáneo de orejuela izquierda.