ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Se trata de un varón de 79 años diabético, con enfermedad renal crónica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica como antecedentes médicos de interés. En el año 2009 es intervenido por estenosis aórtica severa degenerativa, realizándose un recambio valvular aórtico con una prótesis biológica Mitroflow No23. La ecocardiografía transtorácica (ETT) realizada en el posoperatorio mostraba una válvula normofuncionante con gradiente máximo de 25 mmHg. Durante el seguimiento el paciente se mantuvo asintomático hasta que en Junio de 2016 debuta con insuficiencia cardiaca congestiva, encontrándose en clase funcional NYHA III. La exploración física en ese momento destaca RsCsRs con Soplo sistólico III/VI aórtico con Soplo diastólico II/IV. MVC con crepitantes bilaterales. Abdomen normal. Miembros inferiores sin edemas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG: estaba en ritmo sinusal a 60 lpm con hipertorfia ventricular izquierda y anchura del QRS normal. ETT: insuficiencia aórtica severa de origen intraprotésico con un gradiente aórtico máximo de 32 mmHg. La función del ventrículo izquierdo era normal y como otros hallazgos se apreciaba insuficiencia mitral leve. Coronariografía: las arterias coronarias eran normales. Angio-TAC: para evaluar el complejo valvular y los accesos vasculares se realizó esta prueba con las siguiente mediciones: anillo: diámetro 17 x 17,6 mm (media 17,3 mm), perímetro: 63,9 mm, perímetro derivado del diámetro: 20,3 mm; área: 320,9 mm2; área derivada del diámetro 20,2 mm; senos de Valsalva: diámetro izquierdo 28 y altura 10,7 mm, diámetro derecho 28,8 y altura 16,5 mm, no coronario 27,2 y altura 16,5 mm; altura a los ostiums coronarios: izquierdo 4,3 mm, derecho 9,5 mm; tracto de salida del VI: diámetro 18,7 x 23,2 mm. Distancia desde la proyección del anillo hasta la salida del tronco coronario 4,4 mm. Accesos vasculares (diámetros mínimos): diámetro de la arteria ilíaca común 8 x 9,8 mm, diámetro de la arteria femoral derecha 7,1 x 7,2 mm diámetro de la arteria ilíaca común izquierda 7,6 x 7,7 mm, diámetro de la arteria femoral izquierda 6,4 x 7,3 mm. Los scores de riesgo estimados STS 8 %, Euroscore 2: 14,98 %, Log Euroscore 48,25 %.

EVOLUCIÓN
Con el diagnóstico de disfunción protésica tardía (Mitroflow N23) con insuficiencia intraprotésica severa se discute el caso en sesión médico-quirúrgica y teniendo en cuenta el riesgo quirúrgico elevado, que se trataría de una reintervención y la preferencia del paciente se decide implante de TAVI Evolut N23 por acceso femoral derecho mediante procedimiento de valve in valve. El procedimiento se realiza colocando una guía en el tronco coronario izquierdo durante el implante de la válvula y se realiza una coronariografía para comprobar la completa permeabilidad del TCI previo a la liberación de la prótesis. Tanto la colocación como la liberación de la prótesis se lleva a cabo sin incidencias, comprobándose mediante angiografía el correcto posicionamiento y la ausencia de regurgitación significativa. Tras el procedimiento el paciente permaneció 24 horas en la Unidad de Cuidados Intensivos con buena evolución y extubación precoz. Pasó a la planta cardiología donde se realizó un ETT de control que mostró una prótesis normofuncionante con gradiente máximo de 33 mmHg, sin insuficiencia. Estando el paciente asintomático se decide alta al 7o día.

DIAGNÓSTICO
Implante de prótesis aórtica transcatéter tipo Evolut mediante procedimiento de valve in valve para tratamiento de degeneración protésica tardía (Mitroflow N23).