ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
Mujer de 65 años que presenta como factores de riesgo cardiovascular hipertensión arterial, dislipemia y tabaquismo activo. Como antecedentes personales destacar que es portadora de prótesis aórtica y mitral mecánicas normofuncionantes con función ventricular preservada en seguimiento ambulatorio. Está en fibrilación auricular permanente con estrategia de control de frecuencia, anticoagulada con sintrom, diagnosticada tras debut embolígeno en 2014 con episodio de accidente isquémico transitorio sin secuelas neurológicas. Además presenta enfermedad renal crónica no filiada y artrosis poliarticular moderada. Como tratamiento toma acenocumarol 4 mg al día con buen control de INR habitual, enalapril 5 mg al día, bisoprolol 10 mg al día, atorvastatina 20 mg diariamente, omeprazol 20 mg al día y paracetamol y metamizol en alternancia por dolor articular.

Enfermedad actual
Acude a los Servicios de Urgencias por deterioro de clase funcional de 2 semanas de instauración. La paciente refiere disnea que ha progresado hasta hacerse de reposo, ortopnea previamente ausente y actualmente de 90 grados, y crisis de disnea paroxística nocturna. Refiere a su vez oliguria, edemas hasta rodillas y sensación de distensión abdominal. Remarca episodios de palpitaciones frecuentes y hallazgo durante su medición ambulatoria de tensión arterial de frecuencias cardiacas elevadas, por encima de 100 lpm.

Exploración física
A la exploración física se encuentra tensión arterial de 130/80 mmHg, frecuencia cardiaca de 140 lpm, está taquipneica con habla entrecortada, con saturación basal del 89 %. Presenta ingurgitación venosa yugular hasta 1/3 medio cervical con repleción venosa hasta ángulo mandibular por reflujo hepatoyugular positivo, crepitantes hasta campos medios, abdomen moderadamente distendido con hepatomegalia de 3 traveses dolorosa y con semiología compatible con ascitis leve, y edemas hasta 1/3 distal de muslos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma: trazado compatible con flúter auricular atípico con respuesta ventricular a 140 lpm y QRS ancho con morfología de BCRDHH. Analítica de sangre: hemoglobina 14,4 mg/dl, plaquetas 226.000, leucocitos 12.100 con fórmula normal, INR de 3,49, gasometría arterial con pH 7,44, pO2 54, pCO2 36, Sat O2 86 %, láctico de 1,9, bicarbonato de 29, creatinina 0,89 mg/dl, sodio 142, potasio 4,4, ALT 55, bilirrubina 1,6, fosfatasa alcalina 267, GGT 99, NTproBNP 5145. Proteína C reactiva y procalcitonina normales. Radiografía de tórax: índice cardiotorácico aumentado. Derrame pleural bilateral e infiltrado hiliar bilateral con datos de redistribución vascular. Ecocardiograma transtorácico: prótesis mecánica en posición mitral normoposicionada, con gradiente medio de 4 mmHg y área valvular efectiva calculada por THP superior a 2 cm2. Insuficiencia ligera. Prótesis mecánica en posición aórtica con gradiente máximo de 28 mmHg y medio de 15 mmHg. Insuficiencia ligera. Válvula tricúspide morfológicamente normal. Insuficiencia ligera-moderada. Presión sistólica de arteria pulmonar estimada en 38 mmHg. Ventrículo izquierdo no dilatado, ligeramente hipertrófico, con función sistólica global severamente deprimida (FEVI 22 % por Simpson biplano). Aquinesia de caras inferior e inferolateral, y de segmento basal y medio del septo. Hipoquinesia severa del resto. Aurícula izquierda ligeramente dilatada. Aurícula derecha ligeramente dilatada. Ventrículo derecho dilatado, severamente hipocontráctil. TAPSE: 12 mm. No derrame pericárdico. Raíz aórtica normal. Vena cava inferior dilatada sin colapso inspiratorio.

EVOLUCIÓN
Ante situación de compromiso respiratorio, la paciente se traslada a Unidad de Cuidados Cardiológicos Agudos, iniciando soporte ventilatorio no invasivo con Bi- PAP, diurético intravenoso y estrategia de control de frecuencia con digitalización intravenosa, con control subóptimo a pesar de niveles de digoxina en sangre en el rango alto del margen de seguridad, por lo que se añade al tratamiento amiodarona intravenosa y betabloqueantes a dosis bajas tras disminución de signos congestivos. Tras ello se consigue controlar la frecuencia cardiaca, persistiendo la paciente en flúter auricular con respuesta ventricular en torno a 85 lpm. Se realiza ecocardiograma tras control inicial de frecuencia cardiaca, que arroja los resultados que se pueden ver en pruebas complementarias. En resumen, se objetiva disfunción biventricular severa con datos de congestión derecha, con prótesis mecánicas normofuncionantes. Sin dilatación biauricular significativa. Ante estos hallazgos, se realiza coronariografía descartando enfermedad coronaria significativa, y se postula como primer diagnóstico insuficiencia cardiaca global con disfunción biventricular secundaria a taquimiocardiopatía. Evolución progresivamente favorable con buen control de frecuencia y disminución de trabajo respiratorio y mejoría de síntoma congestivos. Se retira amiodarona intravenosa y se mantiene pauta de impregnación oral, se titulan progresivamente betabloqueantes hasta dosis máxima de 10 mg al día y se mantiene digoxina oral, con buen control. Se añade al tratamiento a su vez espironolactona 25 mg al día y furosemida 40 mg por la mañana, manteniendo enalapril 5 mg cada 12 horas, acenocumarol y el resto de su medicación habitual previa. Finalmente, tras comentar caso con electrofisiología, considerando abordaje complejo para ablación de sustrato de flúter atípico requiriendo acceso izquierdo, se desestima realizar estudio electrofisiológico endovascular y se programa cardioversión eléctrica no exitosa tras la aplicación de 3 choques. En situación euvolémica y estable, en flúter atípico con respuesta ventricular controlada, se procede a alta siendo derivada para seguimiento en Hospital de Día de Cardiología y consulta de insuficiencia cardiaca. En seguimiento posterior en hospital de día de Cardiología la paciente permanece estable, en clase funcional II sin datos de descompensación de insuficiencia cardiaca. Sin embargo, vuelve a acudir a Urgencias de nuestro hospital a los 2 meses de nuevo en situación de insuficiencia cardiaca global refiriendo palpitaciones y registro de frecuencias cardiacas elevadas en tensiómetro domiciliario. En ECG se objetiva mismo flúter auricular atípico a unos 140 lpm. Ingresa de nuevo en la Unidad de Cuidados Cardiológicos Agudos iniciándose de nuevo ventilación no invasiva, furosemida intravenosa, y amiodarona en perfusión, manteniendo betabloqueantes y digoxina, con evolución progresivamente favorable aunque con imposibilidad para control de frecuencia manteniendo síntomas y semiología de insuficiencia cardiaca descompensada. Considerando la taquimiocardiopatía de la paciente, con disfunción biventricular severa, y tras descartar nuevamente abordaje de sustrato de flúter por requerir acceso izquierdo con potenciales complicaciones asociadas en paciente anticoagulada, se decide en Heart Team implante de marcapasos-terapia de resincronización cardiaca (MCP-TRC) en primer tiempo y posterior ablación de nodo aurículo-ventricular. De esta forma, durante el ingreso, se implanta MCP-TRC endocavitario vía cefálica izquierda con éxito, lo cual permite titulación posterior de bisoprolol hasta dosis supramáximas de 20 mg al día con muy buena tolerancia consiguiendo buen control de frecuencia cardiaca y resolución del cuadro de insuficiencia cardiaca aguda. Finalmente se procede a alta en situación estable, euvolémica, manteniendo tratamiento con furosemida 40 mg al día, acenocumarol 3 mg al día, espironolactona 25 mg al día, enalapril 5 mg cada 12 horas, y bisoprolol 10 mg cada 12 horas. Al mes siguiente, y de forma programada, se realiza ablación de nodo aurículo- ventricular sin incidencias, recibiendo alta desde hospital de día de Cardiología sin requerir ingreso.
En seguimiento posterior en consultas de insuficiencia cardiaca se mantiene estable, sin nuevos episodios de insuficiencia cardiaca, con ecocardiograma de control a los 6 meses en el que se objetiva una recuperación de función ventricular izquierda (medida por FEVI) de hasta el 37 %, con normofunción del ventrículo derecho.

DIAGNÓSTICO
Taquimiocardiopatía secundaria a flúter auricular atípico con respuesta ventricular rápida. Disfunción biventricular severa. Implante de marcapasos-terapia de resincronización cardiaca y ablación nodal. Valvulopatía reumática. Portadora de prótesis valvular aórtica y mitral normofuncionantes.