ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Cuenta con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes tipo II sin afectación de órgano diana y dislipemia.
A nivel cardiológico presenta miocardiopatía dilatada isquémica con disfunción ventricular muy severa (FEVI 8 %), secundaria a enfermedad coronaria de tronco y 3 vasos revascularizada de forma percutánea en varias ocasiones con enfermedad distal difusa y severa. Se realizó una ablación del istmo cavo-tricuspídeo por flúter común en 2008, presentando fibrilación auricular permanente desde febrero de 2014. A nivel valvular presenta estenosis aórtica moderada con gradiente máximo de 36 mmHg y medio de 18 mmHg, y área por ecuación de continuidad de 1,2 cm2.
Es portador de DAI en prevención primaria.
Presentó hipertiroidismo por tiroiditis tipo 2 inducida por amiodarona.
Desde el implante del dispositivo no ha presentado complicaciones trombóticas o embólicas, con parámetros de flujo e índices de pulsatilidad estables. En las revisiones posteriores se evidencia una tendencia a la hipertensión, con deterioro de la función renal hasta 2 mg/dl tras el aumento de hipotensores, sobre enfermedad renal previa.
Durante una revisión rutinaria en hospital de día de Cardiología refiere empeoramiento de disnea hasta hacerse de moderados esfuerzos de 15 días de evolución acompañada de dolor torácico en relación con movimientos inspiratorios en hemitórax izquierdo.
A la exploración física presenta una tensión arterial media de 100 mmHg tomada con ayuda de un Doppler vascular portátil. Peso estable respecto a revisiones previas, con una saturación de O2 normal (95 %). Destaca la presencia de ingurgitación venosa yugular de 7cm con reflujo hepatoyugular positivo. A la auscultación cardiaca se aprecia ruido de flujo continuo de la asistencia ventricular y mínimo soplo sistólico, apenas audible, con una auscultación pulmonar con hipoventilación en hemitórax izquierdo. No presenta hepatomegalia, pero sí edemas bimaleolares en miembros inferiores. Se explora la salida del driveline, que se encuentra en perfecto estado, sin supuración ni eritema.
Como gráfica diaria de la Heart Mate II presenta velocidades 9.200 rpm, con flujo 4,7-5,2 litros, con índice de pulsatilidad 6,9-7,3 y potencia 5-5.6 W. Múltiples PI eventos en relación episodios de succión detectados por la máquina (previamente solo ocasionales).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG: fibrilación auricular con respuesta ventricular controlada, con RV controlada.
QS inferior. QRS ancho (140 ms) con BRD y onda T negativa en V1-V5 (sin cambios).
Radiografía de tórax: derrame pleural de predominio izquierdo. Sin aumento de patrón intersticial. Silueta cardiaca sin cambios respecto a estudios previos. Asistencia ventricular izquierda y DAI normoimplantados.
Analítica al ingreso: Hb 12,5 mg/dl, leucocitos 9.450 sin alteración de la fórmula.
Glucosa 97, ALT 15; GGT 98; FA 112; Cr 1,92; Na 135; K+ 4,0; NTproBNP 4714; TSH 2,31; T4 1,6. Analítica al alta: Hb 12,2, creatinina 2,1; Na 137, K 3,9, NTProBNP 1643.
Ecocardiograma transtorácico al ingreso: estudio muy limitado por la pésima ventana.
Ventrículo izquierdo con movimiento disquinético del septo. Función global impresiona severamente deprimida. No se puede valorar la contracción segmentaria.
Ventrículo derecho no dilatado, con función sistólica aparentemente normal.
Ecocardiograma transesofágico al ingreso: cánula de salida a nivel del ápex del VI posicionada cerca del septo interventricular anterior, sin clara obstrucción. Flujo de predominio sistólico con un pico telesistólico máximo elevado, de 54 mHg (3,6 m/s). Sin evidencia de trombo intraventricular. Cánula de entrada en aorta ascendente con flujo laminar, pico sistólico de 1,1 m/s, pico diastólico 0,24 m/s. No trombos en TSVI ni raíz aórtica. Orejuela izquierda libre de trombos con velocidad en su interior alrededor de 20 cm/s. Válvula aórtica esclerocalcificada, se observa apertura en todos los latidos. Insuficiencia ligera (I) comisural. Ventrículo izquierdo no dilatado, función sistólica global moderadamente deprimida. DTD en eje largo de 48,5 mm. Cambio fraccional de área en eje corto (transgástrico) de 48 %. Ventrículo derecho no dilatado con función global ligeramente reducida (aunque de mayor tamaño en comparación con el izquierdo), función global aceptable.
Septo interventricular con ligero abombamiento hacia el VI. Septo interauricular integro, ligeramente abombado hacia la izquierda. No derrame pericárdico.
Ecocardiograma transesofágico tras disminución de las revoluciones de la asistencia: cánula de entrada a nivel del ápex del VI posicionada cerca del septo interventricular anterior, sin obstrucción. Flujo continuo con un pico telesistólico máximo de 18 mHg y velocidad pico de 2,1 m/s (disminución con respecto a ETE previo). Adecuado centraje del SIV, sin abombamiento hacia cavidades derecha ni izquierda. Resto sin cambios respecto a estudio previo.
Estudio hemodinámico al ingreso: AD 16. VD 41/22. PCP 17. AP 32/ 16 media 24. GTP 7. Gasto cardiaco Fick 7,7; termodilución 6.9.
Estudio hemodinámico al alta: PVC 8 mmHg; PA 32/11/18 mmHg; PCP 14 mmHg; GC termodilución 4,9 (IC 2,5 l/min); GC Fick 5,3 l/min (IC 2,8). RVS 947 dinas.

EVOLUCIÓN
Tras el ingreso en Cardiología se realiza inicialmente estudio hemodinámico que objetiva aumento de presiones derechas e izquierdas con gasto cardiaco alto (GC 7 l/min, PCP 18, PAD 16 mmHg). Ante este resultado se ajusta tratamiento con aumento de diuréticos no tolerado por empeoramiento de función renal.
Se realiza ecocardiograma transesofágico con recuperación de FEVI parcial (facción de acortamiento 48 %) con septo interventricular ligeramente desviado a la izquierda y eventos de succión en las sístoles por el aumento de contractilidad.
El ventrículo derecho persiste con buena función radial y no hay dilatación de cavidades. Asimismo se observa apertura de válvula aórtica en todos los latidos (previamente cerrada), sin trombos intracavitarios. Para descartar causas extracardiacas se realiza estudio de líquido pleural compatible con trasudado y TC de tórax donde no se aprecia lesión tumoral o consolidación infecciosa, con atelectasia pasiva del pulmón izquierdo por el derrame.
Ante la ausencia de datos de trombosis y los datos de recuperación de contractilidad y función miocárdica se diagnostica de insuficiencia cardiaca de alto gasto con presiones de llenado elevadas derechas e izquierdas, por lo que se disminuye la velocidad de la asistencia a 8.800 rpm (parámetros tras la bajada: velocidad 8.800 rpm, gasto 4,2-4,5 l/min, índice de pulsatilidad 6,5-7, potencia 4.8 W). Tras ello, presenta resolución de la clínica de disnea y dolor torácico y desaparición de los PI event en las alarmas. Se comprueba por cateterismo derecho y ETE normalidad de la situación hemodinámica y desaparición de los eventos de succión, con flujo pulsátil a través de la asistencia pero con velocidades pico en torno a 2-2,4 m/s. En situación estable, con vasodilatadores y dosis bajas de diurético se procede al alta.

DIAGNÓSTICO
Insuficiencia cardiaca por alto gasto. Derrame pleural secundario.
Portador de dispositivo de asistencia circulatoria tipo HeartMate II normofuncionante.
Disfunción ventricular severa parcialmente recuperada tras largo tiempo de asistencia.
Miocardiopatía dilatada isquémica. Enfermedad coronaria de 3 vasos revascularizada con stents.