Se presenta el caso de un varón de 36 años de edad, hipertenso, con niveles plasmáticos anormalmente altos de colesterol LDL, triglicéridos y hemoglobina glicada, que debuta con cardiopatía isquémica.

ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes personales
Hipertenso desde hace más de 5 años en tratamiento con enalapril (había abandonado el tratamiento). Exfumador. Hipertrigliceridemia. Diabetes mellitus tipo 2 no diagnosticada. Sin cardiopatía previa conocida ni otras enfermedades médicas de interés.

Antecedentes familiares: padre con IAM a los 50 años. Madre hipertensa joven.
Abuela y tía materna con diabetes mellitus (DM) tipo 2 e hipertensas.

Tratamiento previo: omeprazol 20 mg, 1/día, enalapril 20 mg, 1/día.

Enfermedad actual
Paciente varón de 36 años de edad, que acude a Urgencias por referir desde hace una semana clínica de dolor centrotorácico que lo describe como opresivo, no irradiado y sin cortejo vegetativo, que no aumentaba con la presión. Refiere que comienza por la mañanas y que tras una hora de dolor suele ceder, sin notar palpitaciones. En los últimos dos días nota que el dolor aparece con los esfuerzos y disminuye con el reposo.
Acudió a su centro de salud por el mismo motivo, donde observaron taquicardia supraventricular y tendencia a la hipertensión arterial (ha dejado de tomar el tratamiento) que trataron con antihipertensivos y benzodiacepinas sin mejoría del cuadro.

Exploración física
Killip class: I no insuficiencia cardiaca· Peso 102,0 kg. Talla 1,74 metros. IMC 33,69. TA 135/95. FC 166 lpm. Ta 37,7°C. Sat O2 % 97; sin xantomas tendinosos ni xantelasmas.
Exploración ocular normal, sin arcos corneales. Auscultación cardiaca: ruidos cardiaco rítmicos sin soplos y sin roce pericárdico. Auscultación pulmonar: MVC sin ruidos patológicos sobreañadidos. MMII sin edemas con pulsos periféricos simétricos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG de Urgencias (primero): taquicardia sinusal 146 lpm. PR normal. Eje eléctrico normal. QRS estrecho con onda R > S en V2-V3 y descenso del ST de 1,5 mm de V2-V5 que normaliza en los ECG posteriores tras control de la FC. Cumple criterio de Sokolow-Lyon para HVI.
Radiografía de tórax: índice cardiotorácico no aumentado, senos costo y cardiofrénicos libres, sin hilios congestivos ni redistribución vascular. No se objetivan masas o nódulos parenquimatosos.
Analítica urgente (suero ictérico y lipémico): glucosa 309 mg/dl; urea 31 mg/dl; creatinina 0,9 mg/dl, sodio 134 mEq/l; K+ 4,5 mEq/l; hemoglobina 16,4 g/dl; hematocrito 45,7 %; VCM 80,7 fl; plaquetas 308.0 10e3/ul; leucocitos 14,81 10 e3/uL; CrCl (Cockcroft-Gault) 163,7 ml/min; TUS 420-440-610 ng/l. Dímero-D 354.
Analítica de planta: glucosa 213 mg/dl; urea 48 mg/dl; creatinina 0,85 mg/dl; colesterol total 274 mg/dl; triglicéridos 893 mg/dl; colesterol HDL 34 mg/dl, con no HDL 210; sodio 140 mEq/l; potasio 4,1 mEq/l; hemoglobina 16,0 g/dl; hematocrito 47,7 %; VCM 85,5 fl; plaquetas 274.0 10e3/ul; leucocitos 9,08 10e3/ul; HbA1c 10,6 %; PCR 8,6 mg/dl; T4L 1,08 ng/dl; TSH 0,76 uUI/ml; CrCl (Cockcroft-Gault) 173,33 unidades ml/min.
Ecocardiografía: ventrículo izquierdo no dilatado, de grosor normal. Hipocinesia (sin pared adelgazada) de segmentos basales-medios de cara lateral y posterior, con normocontractilidad del resto de segmentos y FEVI residual levemente deprimida (FE biplano 44 %). Ligera dilatación auricular izquierda, AD de tamaño normal. Válvula aórtica tricomisural, normal. Válvulas mitral, tricúspide y pulmonar de morfología y movilidad normales. Ventrículo derecho no dilatado, de grosor normal, sin alteraciones de la contractilidad regional y con función sistólica global preservada. Sin derrame pericárdico significativo. Vena cava inferior y suprahepática no dilatadas, con adecuado colapso inspiratorio, lo que excluye la presencia de hipertensión venosa sistémica significativa. Comentarios Doppler: Doppler mitral compatible con alteración de la relajación del ventrículo izquierdo. Ausencia de insuficiencia tricúspide que permita cuantificar la presión sistólica de la arteria pulmonar. Conclusiones: Alteraciones de la contractilidad segmentaria en territorio de Cx. FEVI residual 44 %.
Coronariografia: tronco común izquierdo sin lesiones. Descendente anterior con alguna irregularidad a lo largo de su trayecto y lesión moderada en el tercio proximal de la 1a diagonal de buen desarrollo. Circunfleja ocluida en el tercio proximal, visible desde circulación heterocoronaria; sistema de obtusa de buen calibre. Coronaria derecha con irregularidades en todo su trayecto, placa moderada en el tercio medio y lesión severa focal en posterolateral, siendo esta una arteria de buen calibre.
Intervencionismo: se consigue pasar la oclusión con apoyo de microcatéter y realizar apertura de la arteria con balones crecientes. Se observa lesión larga desde el tercio distal al proximal que se cubre con dos stents solapados farmacoactivos. Se posdilatan para correcta aposición con buen resultado final y sin complicaciones.

EVOLUCIÓN
El paciente evoluciona de forma favorable sin recurrencias de dolor torácico ni clínica de insuficiencia cardiaca o eventos arrítmicos significativos. Durante su ingreso es valorado por endocrinología que inician hipoglucemiantes con metformina y empagliflozina con buena tolerancia y se decide al alta derivar al paciente al programa de rehabilitación cardiaca en nuestro hospital y seguimiento estrecho en las consultas de cardiología para controlar los factores de riesgo cardiovascular, aconsejar cambios de estilo de vida y conseguir el cumplimiento terapéutico.

DIAGNÓSTICO
Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) Killip I.
Oclusión de Circunfleja proximal, tratada mediante ACTP e implante de stents recubiertos. Lesión severa focal en posterolateral de coronaria derecha y lesión moderada en 1a diagonal no tratada. Hipocinesia posterior y lateral basal y media con disfunción sistólica ligera (FEVI 44 %).
Diabetes mellitus tipo 2 de reciente diagnóstico e hipercolesterolemia en estudio.