Antecedentes
No alergias conocidas. Glaucoma. Artritis de rodillas, en tratamiento con corticoides, acudía a tratamiento con acupuntura para manejo del dolor. No FRCV. Enfermedad actual La paciente acudió al Servicio de Urgencias por dolor lumbar, siendo dada de alta el mismo día con diagnóstico de lumbalgia y pruebas complementarias normales (analítica, radiografía de columna). A los 7 días acudió nuevamente a Urgencias por cuadro de astenia generalizada, sensación febril (no cuantificada en domicilio), rigidez de cuello y espalda, lesiones papulosas en extremidades inferiores, dolor y enrojecimiento en rodilla izquierda, pérdida ponderal de 8 kg en 3-4 meses, asociado a malestar general. Fue ingresada en el Servicio de Infecciosas, con sospecha inicial de meningitis, por lo que se inició tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona y vancomicina. Se realizó TAC cerebral, punción lumbar y de líquido sinovial. Ante resultados negativos y empeoramiento progresivo de la paciente solicitaron valoración por Cardiología ante sospecha de endocarditis bacteriana, diagnóstico confirmado mediante ecocardiograma y hemocultivos positivos. 

Exploración física
A su llegada a urgencias Ta 38°C, TA 130/80 mmHg, SatO2 95 % con aire ambiente, FC 115 lpm. Buen estado general. Consciente y orientada. Cuello: rigidez marcada a la movilización. Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. Extremidades: edemas periféricos ligeros, lesiones nodulares rojas, de 3 mm de diámetro, en extremidades inferiores. Kerning y Brudzinski: negativos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica en Urgencias: leucocitos 28.500 /uL, neutrófilos 97 %, Hb 13,9 g/dl, Hto 41,7 %, plaquetas 159.000 /uL, glucosa 163 mg/dl, Urea 61 mg/dl, creatinina 0,54 mg/dl, Na 130 mEq/l, K 3,9 mEq/l, PCR 33,86 mg/dl. Cultivo de LCR: negativo. Hemocultivo: Staphylococcus aureus, sensible a meticilina. TAC toraco-abdominal: derrame pleural bilateral con colapso pasivo pulmonar basal bilateral. No se identifican alteraciones significativas en el resto del parénquima pulmonar. Leve esplenomegalia de 122 mm. Pequeñas áreas hipovasculares periféricas de morfología triangular sugestivas de pequeños infartos. Se observan dos pequeños bazos accesorios de 15 mm adyacentes al polo inferior. Pequeñas adenopatías retroperitoneales, retrocrurales y en cadena iliaca externa izquierda. Riñones de tamaño y morfología conservada. Quiste cortical de 28 mm en polo superior del riñón izquierdo. Aorta abdominal de calibre normal. Aumento difuso de la neumatización intestinal. Marco cólico redundante, con abundantes heces en su interior. Pequeña cantidad de líquido libre en pelvis menor. Ante deterioro progresivo del estado general y sospecha de embolismos sépticos tanto esplénicos como en miembros inferiores, más hemocultivo positivo sin respuesta a tratamiento, se decidió traslado a UCI y se realizó valoración mediante ETT y ETE. Ecocardiograma transtorácico: VI no dilatado con grosor parietal normal. FEVI conservada, no asimetrías segmentarias de la contractilidad. Patrón diastólico de alteración de la relajación. VD de tamaño y función normal (TAPSE 21 mm). Válvula aórtica: se observa imagen pediculada móvil de hasta 2 cm de longitud que prolapsa en TSVI que parece depender de velo coronario izquierdo/unión mitro-aórtica, con alguna otra pequeña imagen de menor longitud sobre los velos. No restricción valvular y reflujo de grado ligero. No se observan imágenes de abscesos sobre raíz de aorta por esta vía de acceso. Válvula mitral: velo anterior ligeramente engrosado, sin apreciar claras imágenes de vegetaciones sobre los velos. Reflujo central en forma de varios jets de grado II. Válvula tricúspide con visualización subóptima, sin aparentes imágenes de endocarditis, sin insuficiencia. Válvula de Eustaquio prominente. Derrame pericárdico ligero de unos 5-6 mm, leve colapso de AD. No otros signos de compromiso hemodinámico. VCI no dilatada con normocolapso. Ecocardiograma transesofágico: VI de dimensión y grosor parietal normales. Buena función sistólica y sin asimetrías contráctiles. Sobre pared ventricular adyacente a comisura antero-lateral mitral y en relación con aparato subvalvular proximal mitral, se visualiza masa gruesa de movimiento anárquico de al menos 2 cm de longitud que se introduce en su movimiento hacia tracto de salida de VI, llegando a plano VAo (toca la vertiente ventricular de velo coronario derecho). Válvula mitral: velos finos, sin calcio y sin aparentes alteraciones en su cinética. Sobre vertiente auricular de P1-A1 se aprecian varias imágenes de movimiento anárquico, la más grande de aproximadamente 1 cm. Reflujo central ligero y otro que parece originarse de pequeña perforación de velo posterior, a nivel de P1. Válvula aórtica: trivalva, de velos finos sin apreciar aparentes imágenes sugestivas de vegetaciones sobre los velos. En seno coronario derecho se visualiza imagen móvil hipoecóica que parece tratarse de falsa imagen/reverberación de la masa procedente de pared ventricular. Reflujo ligero de origen central y jet excéntrico hacia SIA. No se aprecia imágenes sugestivas de abscesos u otras complicaciones sobre la raíz ni unión mitro-aórtica. Tampoco fístulas hacia cavidades derechas. Cavidades derechas no dilatadas. Buena función VD. En pared lateral de AD y a unos 2 cm del plano valvular tricuspídeo, se aprecia masa gruesa de características similares a la visualizada sobre pared ventricular, muy larga (casi 3 cm de longitud) y de movimiento anárquico hacia plano tricuspídeo. Se introduce en su movimiento en el plano valvular sin producir alteración en la función valvular. Desde acceso transgástrico los velos de la VT son finos sin apreciar aparentes imágenes que sugieran vegetaciones sobre los mismos. No se visualiza adecuadamente IT para estimar PAPs. Válvula pulmonar de velos finos y sin imágenes sugestivas de vegetaciones. Derrame pericárdico ligero sin datos de repercusión hemodinámica.

EVOLUCIÓN
La paciente presentó deterioro progresivo del estado general. Cifras tensionales adecuadas, aunque se encontraba taquicárdica, taquipneica, con regular aspecto general, por lo que es trasladada a UCI, donde se modifica tratamiento antibiótico sustituyendo la vancomicina por daptomicina y se comenta con Cirugía Cardiaca, se realiza cirugía de emergencia. Llegó a quirófano hipotensa, taquipneica y obnubilada, con inestabilidad hemodinámica durante toda la intervención quirúrgica, precisando la infusión de drogas vasoactivas (noradrenalina, dobutamina, vasopresina) a dosis altas, asociada a coagulopatía intraoperatoria importante. Como hallazgos quirúrgicos destacan: vegetación en pared libre de AD de aproximadamente 3 cm de longitud; vegetación en pared posterior de VI, que protruye a través de válvula aórtica; trivalva de velos finos, no calcificados; impactando con la misma a nivel de velo no coronariano, con mínimos cambios en dicho velo. Se decide la sustitución valvular por prótesis mecánica. Absceso subvalvular mitral, a nivel de comisura anterior, lateral a vegetación en VI, con necesidad de reconstrucción del tejido, mediante puntos de prolene apoyados en parche de teflón. Perforación de velo mitral fino, sin calcio, con pequeñas vegetaciones en dicho velo, se realizó sustitución valvular por prótesis mecánica. En el posoperatorio inmediato persiste inestabilidad hemodinámica. A la exploración, se detectó anisocoria derecha transitoria, por ello se realizó una ventana de sedación donde presentó crisis tónico-clónicas, por lo que se reinició sedación, tratamiento anticomicial, en TAC craneal no se observó signos hemorrágicos ni isquémicos. Presentó progresivo y rápido deterioro multiorgánico, con fracaso renal agudo que requirió tratamiento sustitutivo de la función renal mediante hemofiltración y fracaso hemodinánico. Ante la presencia de midriasis bilateral arreactiva, se retira la sedación y la exploración clínica y EEG son compatibles con muerte cerebral. Se retiran drogas vasoactivas y la paciente fallece.

DIAGNÓSTICO
Endocarditis mural y endocarditis valvular sobre válvula mitral nativa por Staphylococcus aureus. Embolismos sépticos. Insuficiencia cardiaca. Cirugía emergente. Mala evolución posquirúrgica con fracaso multiorgánico y exitus.