Un varón de 51 años, sano hasta hace 1 mes, acude al hospital y refiere disnea de grandes esfuerzos y edemas en miembros inferiores. Procedía de un entorno urbano, no tenía hábitos tóxicos, no había viajado al extranjero, ni tenía contacto con animales. En la exploración física destaca fiebre de 37,5oC y tensión arterial de 175/76. En la auscultación se aprecia un soplo diastólico-sistólico 3/6 en foco aórtico y crepitantes en base izquierda. Presenta hepatomegalia a 5 cm del reborde costal y edemas en miembros inferiores con fóvea. En la analítica se observa una intensa leucocitosis con desviación izquierda. Se realiza un ecocardiograma que demuestra una frecuencia cardiaca de 95 lpm, insuficiencia aórtica grave con una vegetación de gran tamaño en la válvula aórtica y otra menor en la válvula mitral, el ventrículo izquierdo ligeramente dilatado e hipertrófico con una FEVI normal. Ante el diagnóstico de endocarditis infecciosa se toman 3 hemocultivos, se extrae una muestra de suero para estudios serológicos y se instaura tratamiento con diuréticos, captopril, vancomicina y gentamicina. Los hemocultivos se mantienen negativos tras 5 días de incubación, momento en el que se añade ceftriaxona al tratamiento antibiótico previo. A los cinco días del ingreso, el paciente requiere cirugía de recambio valvular; se sustituye la válvula aórtica por una prótesis mecánica y se repara la válvula mitral. El cultivo de la válvula es negativo y su estudio con una técnica recientemente incorporada al laboratorio de microbiología aporta el diagnóstico etiológico al día siguiente de la cirugía. Varios días después el estudio anatomo-patológico de la válvula confirma los resultados. Tras 20 días de incubación los hemocultivos continuaron siendo negativos.

El paciente presenta un cuadro de endocarditis infecciosa con hemocultivos negativos. Entre un 2,5% y un 30% de los casos de endocarditis infecciosa cursan con hemocultivos convencionales negativos. En aproximadamente la mitad de estos casos la causa es el tratamiento antibiótico previo a la obtención de los hemocultivos y en el resto está causada por microorganismos de cultivo difícil. Dependiendo del contexto clínico-epidemiológico los agentes etiológicos más probables serán Coxiella burnetii, especies de Brucella, especies de Bartonella, bacterias del grupo HACEK y en menor proporción Tropheryma whipplei, especies de Chlamydia, Legionella pneumophila y otros. En este caso el paciente no había tomado antibióticos y deberíamos sospechar microorganismos que no se pueden cultivar en las condiciones habituales. Las serologías realizadas para Coxiella burnetii, Brucella, Bartonella, Chlamydia, Mycoplasma y L. pneumophila fueron negativas, siendo difícil establecer un diagnóstico etiológico. Por tanto, se hace necesario instaurar tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro y realizar pruebas especiales para llegar al diagnóstico.

Actualmente el principal método para el diagnóstico etiológico de la endocarditis infecciosa sigue siendo el hemocultivo. Se deben tomar tres (dos frascos por hemocultivo, aerobio y anaerobio) antes de instaurar el tratamiento antibiótico. Cuando los hemocultivos son negativos, la serología es el método diagnóstico más eficaz si la endocarditis está causada por C. burnetii, Bartonella y Brucella ya que en estos casos tiene un curso crónico y se producen títulos elevados de anticuerpos, siendo necesario un único suero. En el caso de otros microorganismos como Chlamydia, Mycoplasma y L. pneumophila sed eben descartar reacciones cruzadas y su valor diagnóstico es menor.

En nuestro caso, el mismo día de la cirugía se obtuvo un resultado positivo para una PCR universal 16S rARN realizada con el ADN extraído del tejido de la válvula aórtica. El producto de amplificación se secuenció al día siguiente y la secuencia obtenida se alineó en Genebank mediate BLAST software (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/blast), presentando un 100% de identidad con la secuencia de T. whipplei.

Para confirmar el diagnóstico se realizó PCR específica de la región hsp65 de T. whipplei que también dio resultado positivo, confirmándose la identidad del producto obtenido también por secuenciación. Por tanto, en caso de endocarditis con hemocultivos negativos, se debe obtener un suero para realizar serología para los microorganismos mencionados y, si es posible, enviar la válvula cardiaca a un laboratorio de referencia para realizar PCR universal del gen 16S rARN. Un fragmento de la válvula o vegetación se debe enviar al laboratorio de anatomía patológica para confirmar el diagnóstico de endocarditis infecciosa y realizar tinciones especiales: Gram, Wartin-Starry (Bartonella), PAS (T.whipplei), etc., que tienen alta sensibilidad y especificidad.