ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
Mujer de 62 años.
Sin alergias medicamentosas conocidas.
Hábitos tóxicos: fumadora de 1 paquete de tabaco al día (índice paquetes-año: 40). No consumidora de alcohol u otros tóxicos.
Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus tipo II con última HbA1c 7,5% en control por su médico de atención primaria, sin retinopatía diabética. Obesidad mórbida con índice de masa muscular (IMC) 49,22 kg/m2 (peso 127 kg, talla 161cm).
Síndrome coronario crónico diagnosticado en 2012 por angor de esfuerzo con ecocardiograma de estrés no concluyente e inicio de terapia antiisquémica, antiagregante e hipolipemiante. Coronariografía posterior en agosto de 2012 con estenosis significativa en arteria descendente anterior media-distal con implantación de un stent farmacoactivo.
Resto de vasos con ateromatosis leve sin estenosis significativas.
Diagnosticada desde 2015 de estenosis aórtica moderada-grave asintomática. En los ecocardiogramas de control se objetivó un ventrículo izquierdo no dilatado, hipertrófico moderado con buena función sistólica global y segmentaria. Válvula aórtica esclerocalcificada con estenosis moderada-grave y área valvular estimada por ecuación de continuidad de 1 cm . Insuficiencia aórtica leve-moderada. Válvula mitral esclerosa con insuficiencia ligera. Flujo transmitral E<A, sugestivo de relajación prolongada de VI. Aurícula izquierda dilatada moderadamente. Ventrículo derecho normal en tamaño y función. Insuficiencia tricuspídea ligera con hipertensión pulmonar moderada. Aurícula derecha dilatada moderadamente. No derrame pericárdico. No dilatación de raíz de aorta.
No broncópata conocida.
Infecciones del tracto urinario de repetición. Esteatosis hepática.
Intervenciones quirúrgicas: hernia umbilical.

Tratamiento habitual: ácido acetilsalicílico 100 mg 1 comprimido a la comida; olmesartán/amlodipino 20/5 mg 1 comprimido al desayuno; bisoprolol 5 mg 1 comprimido al desayuno; metformina 850 mg 1 comprimido desayuno y cena; atorvastatina 20 mg 1 comprimido a la cena; esomeprazol 20 mg 1 comprimido al desayuno;spray nitroglicerina a demanda.
Situación funcional basal: ama de casa. Sedentarismo absoluto.

Enfermedad actual
Paciente en seguimiento en consultas de cardiología desde hace varios años por síndrome coronario crónico con implantación de unstent farmacoactivo en arteria descendente anterior medio-distal y estenosis aórtica moderada-grave asintomática. En la consulta de marzo de 2019 la paciente comienza con disnea de esfuerzo NYHA II-III no presente previamente, y ángor ocasional en reposo nocturno, sin objetivar síncopes, palpitaciones u otra clínica cardiológica adicional.

Exploración física
Tensión arterial en consulta 130/80 mmHg, frecuencia cardiaca 75 latidos por minuto. Saturación de oxígeno 97%.
Consciente y orientada. Bien perfundida e hidratada. Eupneica en reposo. Obesidad grave. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular disminuido global.
Auscultación cardiaca: soplo aórtico rudo, sistólico irradiado hacia carótidas.
Abdomen difícilmente valorable por obesidad, blando, depresible, no doloroso a la palpación. No visceromegalias ni masas. Ruidos hidroáereos conservados.
Trastornos tróficos cutáneos crónicos en extremidad inferiores, sin edemas aparentes.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma: ritmo sinusal a 70 latidos por minuto. PR normal. QRS estrecho con eje +30o. Hipertrofia ventricular izquierda por criterios de Cornell (suma de onda R en aVL y S en V3 21mm) con ondas T negativas asimétricas en cara lateral sugestivas de sobrecarga sistólica de ventrículo izquierdo. QTc normal.
Ecocardiograma transtorácico: mala ventana acústica. Ventrículo izquierdo no dilatado (DVItd 44mm), con hipertrofia concéntrica moderada (SIVtd 14mm, PPtd 14mm). Función sistólica global conservada (FEVI simpson biplano 72%), sin asinergias en la contractilidad regional. Válvula mitral esclerocalcificada leve, sin anomalías en la función. Válvula aórtica trivalva, esclerocalcificada grave y con apertura restringida. Gradiente máximo 2 de 121 mmHg y medio de 72 mmHg. Área valvular aórtica calculada de 0,5-0,6 c.m
Insuficiencia aórtica leve-moderada. Aurícula izquierda dilatada levemente. Ventrículo derecho mal visualizado, aparentemente de dimensiones y función sistólica normales. Válvula tricuspídea mal visualizada, sin insuficiencia tricuspídea significativa. Tiempo de aceleración de arteria pulmonar de 70 mseg, sugestiva de hipertensión pulmonar. Aurícula derecha no dilatada. Raíz de aorta de tamaño normal. No derrame pericárdico. Analítica sanguínea:
Bioquímica: glucosa 163 mg/dl, urea 35 mg/dl, creatinina 0,64 mg/dl, filtrado glomerular calculado por CKD-EPI > 90 ml/min/1,73 m , albúmina 4,3 g/dl, Na 142 mEq/l, K 4,9 mEq/l, GPT 28 U/l, GGT 39 U/l. TG 137 mg/dl, colesterol total 167 mg/dl, HDL 33 mg/dl, LDL 107 mg/dl, colesterol no-HDL 134 mg/dl.
Hemograma: hemoglobina 16 g/dl, 244.000 plaquetas/ul y 10.210 leucocitos/ul. HbA1c 7,5%.
Orina: albuminuria 29,8 mg/dl, creatinina 107 mg/dl, cociente albúmina/creatinina 278 mg/g.
TAC pre-TAVI: se realiza estudio desde vértices pulmonares hasta sínfisis del pubis con contraste intravenoso y adquisición selectiva de raíz aórtica con sincronización cardiaca. Aorta torácica de calibre y morfología normal con leves cambios ateromatosos. Aorta abdominal e iliaca de calibre y morfología normal con escasos cambios ateromatosos. Diámetros máximo y mínimo de plano valvular en fase telesistólica: 25 x 21mm. Área del plano valvular en fase telesistólica 473 mm . Distancia del plano valvular al origen de coronaria izquierda y derecha, 12 y 14 mm, respectivamente. Diámetro máximo de aorta torácica ascendente 34 mm, arco aórtico y aorta torácica descendente de 32 mm. El origen de los troncos supraórticos se visualiza con normalidad. Aorta torácica y aorta abdominal de calibre normal sin tortuosidades. Placas calcificadas en aorta abdominal infrarrenal e iliacas comunes con irregularidades sin estenosis significativas. Ilíacas externas y femorales sin cambios ateromatosos significativos. Diámetro mínimo de aorta abdominal distal 14 mm, ilíaca común derecha 7 mm, izquierda 7 mm, ilíaca externa derecha 7 mm, izquierda 7 mm, femoral común derecha 7 mm, izquierda 7 mm.
Coronariografía pre-TAVI: tronco común muestra leve pérdida de calibre distal no significativa. La arteria descendente anterior presenta una densa calcificación parietal, aunque no muestra estenosis significativas. La arteria circunfleja es un vaso de muy escaso desarrollo que no muestra lesiones evidentes. Coronaria derecha dominante y de gran desarrollo, muestra una ateromatosis calcificada difusa moderada, sin estenosis focales significativas. Conclusión: ateromatosis coronaria calcificada difusa sin estenosis focales significativas.
Ecocardiograma transesofágico intraprocedimiento: anillo medido en 2D 22,5 2 mm y en 3D de 4,33 cm .
Ecocardiograma post-TAVI: ventrículo izquierdo no dilatado con hipertrofia concéntrica moderada ventricular izquierda. Función sistólica global y segmentaria conservadas. TAVI en posición aórtica con gradientes máximo y medio de 23 mmHg y 11 mmHg, respectivamente. Sin insuficiencia aórtica. Válvula mitral esclerocalcificada sin alteraciones funcionales. El flujo transmitral sugiere relajación prolongada. Aurícula izquierda dilatada levemente. Ventrículo derecho normal respecto a tamaño y función. Sin insuficiencia tricúspide, tiempo de aceleración en arteria pulmonar de 80 mseg. Vena cava inferior no dilatada y con colapso inspiratorio > 50%. No derrame pericárdico. Raíz de aorta de tamaño normal.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
En este caso clínico se nos presenta una paciente afecta de un síndrome coronario crónico desde 2012 y doble lesión aórtica con estenosis predominante de carácter moderado-grave desde 2015, asintomática tras el inicio de tratamiento antianginoso e implantación de unstent farmacoactivo para cualquier síntoma cardiovascular hasta marzo de 2019. En ese año la paciente desarrolla disnea de esfuerzo por lo que se actualiza el ecocardiograma objetivando una doble lesión aórtica con estenosis predominante de carácter grave y área valvular crítica.
Dado que la paciente presentaba una valvulopatía aórtica de carácter grave sintomática, se decidió actuar sobre la misma. Se calcularon los riesgos de la cirugía, siendo el EuroScore II de 1,97% y EuroScore I de 5,30%, discutiéndose el caso en el heart team.
A pesar de encontrarnos con un SCORE de riesgo quirúrgico bajo por las escalas empleadas, dado que la paciente era obesa mórbida con limitación marcada para la deambulación, y que estas escalas no incluyen factores como la obesidad significativa con el riesgo quirúrgico elevado que ello conlleva, se desestimo la cirugía de sustitución valvular aórtica y se optó por TAVI.
Se realizó TAC pre-TAVI que demostró la posibilidad de la realización de la técnica. Por otra parte, la paciente fue derivada a consultas de endocrinología para manejo de la diabetes e intentar reducir el peso previo al recambio valvular. Fue inicialmente vista en junio de 2019 y se iniciaron varias medidas: dieta de 1800 kcal, aumento de dosis de metformina a 850 mg 1 comprimido desayuno, comida y cena e inicio de semaglutida para mejor control de su diabetes e intentar reducción de peso, inicialmente a dosis de 0,25 mg semanal durante el primer mes y posteriormente 0,5 mg semanales a partir del mes siguiente. No se iniciaron iSGLT-2 por infecciones urinarias de repetición.
Fue perdiendo peso progresivamente y vista en consulta preanestésica en junio de 2019, con riesgo quirúrgico ASA-III e incluida en lista quirúrgica. En octubre de 2019 se procedió a la realización de esta intervención bajo anestesia general con intubación orotraqueal y control con ecocardiografía transesofágica. Previo al procedimiento se canalizó vena yugular derecha con implantación de marcapasos endovenoso transitorio. La punción de arteria femoral izquierda se realizó mediante eco-Doppler. La arteria femoral derecha se realizó guiada con angiografía contralateral, a través de la cual se avanzó una prótesis Edwards SAPIEN número 26. Durante el implante de la prótesis la paciente desarrolló bloqueo completo de rama izquierda sin bloqueo auriculoventricular. Quedó una insuficiencia aórtica mínima por ETE y nula por aortografía. Se cerró el acceso femoral derecho con Prostar, comprobándose la ausencia de complicación mediante angiografía contralateral y el izquierdo con AngioSeal. La paciente fue extubada en sala y trasladada en buenas condiciones clínicas y hemodinámicas a la unidad coronaria. Tiempo total del procedimiento 60 minutos.
Durante su estancia en la unidad coronaria la paciente permaneció hemodinámicamente estable, tendente a la hipertensión arterial, precisando de nitroglicerina intravenosa durante las primeras horas, pudiendo ser suspendidaa posteriori tras la reintroducción del tratamiento antihipertensivo oral habitual. En ritmo sinusal a buena frecuencia cardiaca en telemetría, con desaparición del bloqueo de rama izquierda con las horas y sin objetivar bloqueo auriculoventricular de ningún tipo. Respiratoriamente estable, inicialmente con Sa02 < 90% en contexto también del trastorno restrictivo extrapulmonar por obesidad asociado a algo de congestión pulmonar, que tras la administración de forma puntual de furosemida IV mejoró hasta Sa02 > 94% aire ambiente. Función renal normal con diuresis conservada. Afebril con parámetros de infección bajos. Se aisló en orinaE. coli > 100.000 UFC/ml cubierto con la profilaxis antibiótica administrada pre-TAVI (curoxima). No se objetivaron complicaciones en los puntos de acceso femorales, sin hematomas ni soplos, con pulsos pedios bilaterales presentes y hemoglobina estable en las analíticas de control. Se inició tratamiento con doble antiagregación (ácido acetilsalicílico y clopidogrel) y en situación estable fue trasladada a planta de hospitalización después de 24 horas de estancia en la unidad coronaria. En planta de hospitalización permaneció durante 4 días más con deambulación progresiva y sin complicaciones locales o sistémicas, siendo dada de alta a domicilio.
La paciente es seguida actualmente en la consulta de valvulopatías con desaparición completa de la disnea y el angor. Sigue la dieta propuesta por endocrinología y el tratamiento antidiabético oral consistente en semaglutida y metformina, con último peso registrado de 106 kg, objetivando una pérdida de peso de 21,5 kg y mejoría de la hemoglobina glicosilada hasta 5,5%.

DIAGNÓSTICO
Implantación de TAVI Edwards SAPIEN 3 no 26 por estenosis aórtica grave sintomática. Síndrome coronario crónico con implantación de un stent farmacoactivo en 2012.
FEVI conservada.
Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, dislipemia, obesidad.