ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Antecedentes
Sin alergias medicamentosas conocidas.
Niega factores de riesgo cardiovascular clásicos conocidos. Obesidad tipo 1.
Hábitos tóxicos: exfumador desde la juventud, hasta el debut de cardiopatía isquémica, con consumo acumulado de 30 paquetes/año. No bebedor ni consumidor de otros tóxicos. Cardiopatía isquémica crónica con debut en 2011 con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) anteroseptal Killip III sometido a angioplastia emergente sobre arteria descendente anterior (ADA) proximal con un stent fármaco-activo y observándose oclusión crónica de arteria circunfleja (ACx) distal. Actualmente, en fase dilatada con disfunción ventricular muy grave (FEVI 25-28% en 2012, 2013 y 2015, 20% en 2017 y 18% en el último control en 2019) en seguimiento por la unidad de insuficiencia cardiaca avanzada y trasplante cardiaco. Portador de desfibrilador automático implantable (DAI) monocameral Medtronic Protecta en prevención primaria desde 2012.
Arteriopatía periférica con estenosis del 70% en ilíaca común izquierda por placa calcificada, asintomática.
Riñón izquierdo con abundantes quistes (alguno de ellos calcificado) en el que no se aprecia parénquima renal, que impresiona no funcionante.
Tratamiento actual: ácido acetilsalicílico 100 mg/24 horas, carvedilol 6,25 mg/12 horas, atorvastatina 80 mg/24h, ezetimiba 10 mg/24 horas, sacubitrilo/valsartán 24/26 mg/12 horas, eplerenona 25 mg/24 horas, omeprazol 20 mg/24 horas.

Enfermedad actual
Varón de 53 años con los antecedentes previamente descritos entre los que destaca cardiopatía isquémica en fase dilatada con enfermedad de dos vasos (ADA proximal revascularizada en 2011 y ACx ocluida crónica a nivel distal) con disfunción ventricular izquierda residual muy grave que es remitido a la unidad de insuficiencia cardiaca avanzada y trasplante cardiaco para valoración por su parte en 2017 al encontrarse en clase funcional III de la NYHA.
En ese momento se realizó estudio pretrasplante completo sin encontrarse ninguna contraindicación para el mismo, si bien dado que tras el ajuste y optimización de tratamiento médico el paciente se mantuvo en buena situación funcional, se decidió no incluir en lista de espera de trasplante. Se ha realizado seguimiento clínico por dicha unidad de forma ambulatoria desde entonces, con reajustes de la medicación según ha precisado. En control analítico de 2017 presentaba déficit de hierro absoluto que fue tratado con ciclo de hierro carboximaltosa intravenoso en dosis única de 1000 mg. En dicha visita, el paciente mantenía actividad física habitual, aunque con ciertas limitaciones a esfuerzos moderados, que mejoró tras la reposición de los depósitos de hierro.

Exploración física
Buen estado general. Consciente, orientado y colaborador. Bien hidratado y perfundido. Talla 174 cm. Peso 100 kg. Índice de masa corporal (IMC) 33.
Cifras de tensión arterial (TA) en rango, en consulta 110/70 mmHg, y frecuencia cardiaca 60 lpm. Eupneico en reposo y al habla, sin semiología de insuficiencia cardiaca.
A la auscultación, tonos cardiacos rítmicos con soplo sistólico mitral I-II/VI sin tercer ruido ni ritmo de galope. Murmullo vesicular conservado sin crepitantes ni otros ruidos sobreañadidos.
Exploración abdominal anodina. Miembros inferiores sin edemas, ni signos de trombosis venosa profunda (TVP).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma (ECG) en consultas: ritmo sinusal a 60 lpm. Eje normoposicionado a 0o. PR 200 mseg. QRS ancho de 160 mseg muy abigarrado con morfología de bloqueo completo de rama izquierda del haz de His (BCRIHH) y trastornos secundarios de la repolarización.
Analítica (noviembre de 2019): glucemia 106 mg/dl. Creatinina 1,07 mg/dl, urea 26 mg/dl, sodio 144 mEq/l, potasio 5,3 mEq/l. Perfil lipídico: colesterol total 119 mg/dl, cHDL 46 mg/dl, cLDL 60 mg/dl, triglicéridos 66 mg/dl. Perfiles hepático y tiroideo normales. Hemoglobina glicada 5,9%. Filtrado glomerular 77 ml/min (MDRD). NT-proBNP 198 pg/ml. Hemograma sin leucocitosis con fórmula normal. Hb 142 g/l. Plaquetas 262.000. Estudio de coagulación normal. Metabolismo del hierro: ferritina 45 μg/l e índice de saturación del 20%.
Control analítico posterior al tratamiento con carboximaltosa intravenosa: ferritina 141 μg/l e índice de saturación del 23%. Resto de parámetros similares con respecto al control previo.
Radiografía de tórax: índice cardio-torácico en el límite superior de la normalidad con hilio izquierdo discretamente borrado y redistribución vascular a vértices, sin datos de congestión pulmonar. DAI monocameral con electrodo normoposicionado en ápex de ventrículo derecho.
Ecocardiografía transtorácica (noviembre de 2019): aurícula izquierda ligeramente dilatada (46 mm AP. VTSi 37 ml/m2). Válvula mitral sin afectación orgánica, apertura conservada con cierre en tenting simétrico y jet central de insuficiencia ligera. Válvula aórtica trivalva, sin organicidad y con flujos normales. Raíz de aorta no dilatada: SV de 33 mm. Ventrículo izquierdo gravemente dilatado: DTD 75 mm, DTS 68 ml, VTD 387 ml, VTS 258 ml. FEVI 20% con hipoquinesia global más marcada en segmentos medios y apicales. E mitral 85 cm/seg, A 36 cm/seg, E/A= 2.85, TDE 130 mseg. E' septal 4.8 cm/seg, E' lateral 9.6 cm/seg, E/e' promedio de 11.8. Cavidades derechas no dilatadas. Electrodo de DAI. TAPSE 21 mm. IP ligera. PAP m 20 mm Hg. VCI normal. Ausencia de derrame. Conclusiones: miocardiopatía dilatada con disfunción ventricular izquierda (DVI) grave e insuficiencia mitral (IM) funcional ligera.
Ergoespirometría (noviembre de 2018): se realiza prueba según protocolo de Bruce modificado rampa sin complicaciones. Tiempo de ejercicio 12:24 min, detenido por cansancio. Alcanzó 129 lpm, 77% de la FCMT. El RER en pico de esfuerzo fue 1.05 que confirma que se trata de una prueba concluyente. La prueba muestra una capacidad funcional ligeramente disminuida con respecto a lo predicho (Estadio B de Weber, consumo pico de oxígeno 19.6 ml/kg/min, 76% con respecto al teórico), clase ventilatoria II (pendiente VE/VCO2 30.6) habiendo alcanzado el umbral ventilatorio 2. PET CO2 basal 36 que aumenta a 40 mmHg. No presenta EOV. No presenta alteración de la reserva ventilatoria, no sugiriendo alteración ventilatoria concomitante. Desde el punto de vista ECG no presentó cambios dinámicos. Presentó EV aisladas en fase de recuperación. Comportamiento tensional normal (basal 124/80 mmHg y en máximo esfuerzo 150/90 mmHg). Conclusiones: ligera disminución de la capacidad funcional sin datos de mal pronóstico en la ergoespirometría.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Desde la administración del hierro carboximaltosa intravenoso (en 2017), el paciente se ha mantenido asintomático y sin necesidad de reajustes de medicación, con solo un ingreso por descompensación de insuficiencia cardiaca en un periodo de 2 años. De forma ambulatoria, encontrándose en fase estable de insuficiencia cardiaca, se ha realizado seguimiento reglado del metabolismo del hierro, así como el estado de los depósitos de hierro que en todo momento ha mantenido cifras estables. En último control analítico (noviembre de 2019) presenta, como podemos ver en PPCC, nuevamente datos de déficit de hierro con depósitos deplecionados, sin anemia asociada, decidiéndose pautar nuevamente un ciclo de hierro carboximaltosa intravenoso con dosis ajustada en función del peso del paciente y refiriendo en la última revisión ambulatoria por parte de la unidad de insuficiencia cardiaca avanzada y trasplante cardiaco de nuestro centro una mejoría de su situación funcional actual (actualmente NYHA II).

DIAGNÓSTICO
Insuficiencia cardiaca crónica avanzada.
Disfunción sistólica grave de VI en paciente con cardiopatía isquémica crónica en clase funcional NYHA II.
Portador de DAI monocameral en prevención primaria sin eventos en el seguimiento.
Déficit de hierro tratado con hierro carboximaltosa intravenoso.