ANTECEDENTES PERSONALES
Alergia a las sulfamidas y al ácido acetilsalicílico. Factores de riesgo cardiovascular: dislipemia a tratamiento farmacológico. No diabetes mellitus. No hipertensión arterial (HTA). No hábitos tóxicos.
Historia cardiológica: estenosis aórtica grave sintomática. Se realiza recambio valvular aórtico en mayo de 2008 con implante de prótesis aórtica mecánica St. Jude No 19. Última ecocardiografía de control en 2012: prótesis normofuncionante con FEVI conservada. Otros antecedentes de interés: Asma bronquial a tratamiento inhalado con buen control. Trombosis macular y desprendimiento de vítreo en ojo derecho, tratado con láser en 2015. Rotura de pelvis en agosto 2017 (isquion derecha y coxis) resueltas. Fracturaacuñamiento L1 en 2016.
Intervenciones quirúrgicas: recambio de prótesis total de cadera derecha hace un mes ante fractura de cuello de fémur derecho. Medicación previa: omeprazol 20 mg (1-0-0), enalapril 20 mg (1-0-0), ecomcor 2,5 mg (1/2-0-1/2), atorvastatina 10 mg (0-0-1), acenocumarol según pauta de hematología (tras cirugía de la cadera, en terapia puente con heparinas de bajo peso molecular (dosis: enoxaparina sc 40 mg c/24 horas).  

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que acude al servicio de urgencias por cuadro de aumento de su disnea de forma súbita. Refiere los 3-4 días previos clínica de cuadro respiratorio de vías altas, con tos y aumento de la expectoración, que fue tratado con azitromicina. Alta hace 1 mes tras ingreso por recambio de prótesis de cadera.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales a su llegada al servicio de urgencias: tensión arterial (TA) 98/56 mmHg; SatO2 92% con oxigenoterapia por VentiMask al 35%. Temperatura 36,2  ̊C. Peso 68 kg. Talla 162 cm. Consciente, orientada y colaboradora. Bien hidratada y perfundida. Taquipneica al habla. No tolera decúbito. Auscultación cardiaca: ritmos cardiacos rítmicos, click metálico protésico con soplo sistólico III/VI, y soplo sistólico en foco mitral II-III/VI. Auscultación pulmonar: crepitantes gruesos hasta campos medios. Abdomen: blando, no doloroso a la palpación. No palpo masas ni megalia, peristalsis conservada. Percusión normal. Extremidades inferiores: edemas con fóvea hasta rodillas. No signos de trombosis venosa profunda (TVP).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica: bioquímica: glucosa 246 mg/dl. Urea 38 mg/dl. Creatinina 0,93 mg/dl (FG 59 ml/min). PCR 0,96. Troponina T ultrasensible 256 ng/dl. Hemograma 14.500 leucocitos (7.900 N, 5.400 L, 900 M, 200 E). Hb 10,8 mh/dl y VCM 88,2. Plaquetas 553.000. Coagulación: INR 1,70. Tasa protrombina 39,8%.
Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal a 90 lpm. Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH) ya presente en ECG previos. No otras alteraciones. Radiografía de tórax: cardiomegalia. Derrame pleural bilateral. Vasculación pulmonar en relación con edema pulmón.
Ecocardiografía transtorácico (ETT): ventrículo izquierdo con hipertrofia concéntrica (septo 12 mm), movimiento de septo anómalo con acinesia septal y función sistólica global moderadamente afecta. AI de 17,3 cm2. Prótesis valvular en posición aórtica que se visualiza mal, con regurgitación grave (THP 160ms) y obteniéndose un gradiente máx de 94 mmHg (medio 59 mmHg). Válvula mitral fibrocalcificada sobre todo a nivel posterior con regurgitación al menos moderada (grado III), que llega hasta techo auricular. Cavidades derechas de tamaño normal con TAPSE de 12 mm e IT moderada calculándose una PsAP de 32 mmHg + PVC. No derrame pericárdico. VCI de 18 mm con colapso inspiratorio < 50%.
Ecocardiograma transesofágico: prótesis metálica en posición aórtica con movilidad de discos muy reducida, se observa material de baja densidad ecogénica a nivel de discos. Estenosis grave con velocidades superiores a 5 ms/s e insuficiencia grave. Insuficiencia mitral moderada. Ventrículo izquierdo (VI) no dilatado, hipertrofia leve, función sistólica moderadamente afecta. Ventrículo derecho (VD) no dilatado con función normal.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Se trata de una mujer de 76 años que ingresa en edema agudo de pulmón, se realiza ETT emergente que objetiva fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) moderadamente afecta con estenosis e insuficiencia aórtica graves secundaria a disfunción de prótesis valvular aórtica mecánica. Teniendo en cuenta sus antecedentes de cirugía previa con dosis infraterapéuticas de anticoagulación, se sospecha al ingreso la posible trombosis protésica aguda-subaguda como etiología principal. Por ello se completa estudio con ETE que orienta a dicho diagnóstico.
Se instaura tratamiento médico con diuréticos intravenosos. La paciente evoluciona de forma desfavorable, encontrándose hemodinámicamente inestable, con necesidad de soporte vasoactivo, por lo que dada la situación de shock cardiogénico se decide cirugía de recambio valvular aórtico emergente. Se realiza cirugía emergente, en la que se visualiza una prótesis aórtica St Jude no 19 bloqueada por la presencia de dos pequeños coágulos de menos de 5 mm en ambas charnelas. Se explanta la prótesis y se lleva a cabo una ampliación del anillo con parche de pericardio en velo no coronariano hacia anillo mitral para poder implantar prótesis biológica Magna Ease no 19. Se intenta la retirada de la circulación extracorpórea de forma progresiva no siendo posible a pesar de aporte vasoactivo a dosis elevadas (noradrenalina, dobutamina y adrenalina) y marcapasos VVI. Presenta episodio de fibrilación ventricular que revierte tras una desfibrilación, por lo que se decide reentrada en CEC e implante de balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAo) por vía femoral derecha con repuesta hemodinámica insuficiente objetivándose disfunción de ventrículo izquierdo grave; finalmente se opta por implante de oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) venoarterial periférica femoro-femoral. Mala evolución durante los días siguientes a la cirugía, en situación de shock cardiogénico refractario a medidas máximas de soporte, evolucionando hacia un cuadro de fracaso multiorgánico, falleciendo finalmente.

DIAGNÓSTICO
Insuficiencia cardiaca en situación de edema agudo pulmón. Trombosis aguda de prótesis aórtica mecánica con estenosis e insuficiencia grave secundaria a infradosificación de anticoagulación tras cirugía de cadera. Recambio valvular aórtico con implante de prótesis biológica. Shock cardiogénico refractario. Implante de ECMO. Fracaso multiorgánico. Muerte.