Historia clínica y enfermedad actual
Varón de 62 años sin alergias medicamentosas conocidas. Hipertenso, dislipémico y diabético tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales. Antecedentes de recambio valvular aórtico con implante de prótesis mecánica Sant Jude número 27 en 1998 por insuficiencia aórtica severa de etiología reumática, presentando como complicación mediastinitis posquirúrgica y endocarditis tricuspídea por S. aureus sensible a penicilina, siendo tratada con penicilina y rifampicina y desbridamiento quirúrgico, con buena evolución. Seguido de forma anual en consulta externa de Cardiología con buena evolución, con última revisión con ecocardiograma que muestra FEVI normal. Contractilidad normal. Prótesis aórtica normofuncionante. Insuficiencia aórtica intraprotésica ligera. Insuficiencia mitral ligera. Vida basal: clase funcional I-II/IV. No edemas, ni ortopnea basal. Tratamiento habitual: sintrom, acovil 10, pravastatina y glicazida. Acude a hospital por aumento de su disnea habitual desde los últimos seis meses hasta hacerse de moderados esfuerzos, junto a episodios de dolor centrotorácico opresivos, no irradiados de 15-20 minutos de duración independientemente de la actividad física, sin asociar otra clínica de insuficiencia cardiaca, ni a otro nivel.

Pruebas complementarias
• Analítica de sangre: hemograma: hemoglobina 15 mg/dl, hematocrito %, leucocitos 8000/mcl (neutrófilos 75%, linfocitos 7%), plaquetas 205600 /mcl. Bioquímica: glucosa 168 mg/dl, HbA1c 7,1, urea 39 mg/dl, creatinina 1,1 mg/dl, sodio 143, potasio 5,1, LDH 582, proteína C reactiva 20.
• Coagulación: normal.
• Hemocultivos: tres muestras positivas para Enterococo faecalis, sensible a ampicilina y gentamicina. Urocultivo: negativo.
• ECG: RS a 90 lpm. Eje 60o. BAV de primer grado (280 ms) QRS menor que 0,12. Mala progresión de la R en precordiales. Resto normal.
• Ecocardiograma transtorácico: VI ligeramente dilatado, con diámetro telediastólico de 62 mm. No hipertrofia ventricular ligera FEVI normal (55 %), con movimiento paradójico septal, sin otras alteraciones de la contractilidad segmentaria. AI ligeramente dilatada (43 mm). Prótesis metálica aórtica con gradientes normales (gradiente máximo de 17 mmHg y medio de 9 mmHg). Raíz Aórtica ligera-moderadamente dilatada (45 mm). Evidencia de dos yet a nivel de aorta torácica ascendente con origen en su porción sinusal tubular con orificios de 5 y 3 mm respectivamente, comunicando con AD y velocidades de 4-5 m/s. CCDD ligeramente dilatada. No insuficiencia tricuspídea para estimar PSAP.
• Ecocardiograma transesofágico: en porción sinusal de aorta, inmediatamente por encima de plano valvular, se visualizan múltiples saculaciones pseudoaneurismáticas que protruyen a ambas aurículas, con paredes adelgazadas. Se objetiva shunt del seno coronario izquierdo a la aurícula derecha. No se visualiza shunt entre aorta y VD.
• Radiografía de tórax al ingreso: ICT ligeramente aumentado.
• TAC torácico con contraste: datos morfológicos y funcionales: cavidades cardiacas de características normales. VI de 48 mm. Grosor parietal septo iv de 8 mm, pared posterior de 11 mm. Contractilidad segmentaria normal. FEVI conservada (50%). VTD de 236 cc y VTS 120 cc. Ventrículo derecho dilatado. Aurículas no dilatadas. Prótesis aórtica con imágenes pseudoaneurismáticas perivalvulares, la mayor alrededor del seno coronario izquierdo. Por debajo del seno coronariano y a nivel subvalvular existen un yet de 5 mm hacia la aurícula derecha. Válvula mitral morfológicamente normal. Resto normal.

Evolución clínica
Se decide ingreso hospitalario. Durante su estancia el paciente se mantiene estable hemodinámicamente. Se inicia tratamiento antibiótico de amplio espectro, siendo sustituido por ampicilina y gentamicina tras antibiograma. Se realiza cirugía extracorpórea con hipotermia profunda y cardioplejia sanguínea intermitente, para una adecuada protección miocárdica, con canulación de ambas cavas y aorta ascendente. Así mismo, se canulan arterias y venas femorales y se realiza reesternotomía media y liberación de adherencias cardiacas.
Se realiza clamplaje de aorta ascendente, con apertura de aorta ascendente y atriotomía derecha, con visualización de dos abscesos perivalvulares, uno en la unión mitroaórtica sin fístula a la AI de 2-3 cm de diámetro y otro absceso a nivel del seno no coronariano con fistulización a AD. Se realiza explante de prótesis aórtica y drenaje de cavidades izquierdas a través de fosa oval y se cierran ambos abscesos con parche de pericardio bovino suturados de forma circular y se implanta una prótesis aórtica Sant Jude Regent número 25, con 15 puntos en U y lavado de raíz aórtica. Se cierra la aortomía y atriotomía con doble sutura y la perforación a AD desde lado derecho con puntos apoyados en pericardio. Todo ello, con adecuados controles hemostáticos posteriores.
Con tiempo de isquemia de 125 minutos y quirúrgico de 143 minutos. Al termino de la cirugía se realiza control con ecocardiograma transesofágico sin evidenciarse en el interior de los abscesos flujo en su interior. Durante el seguimiento el paciente ha mejorado la clase funcional y los volúmenes ventriculares con DTDVI de 55 mm, con una FEVI ligeramente deprimida aproximadamente del 45%. Aquinesia septal. AI moderadamente dilatada. Prótesis bidisco con movimiento normal, con gradientes en rango de normofunción. Insuficiencia aórtica con dos chorros de grado ligero intraprotésicos.

Diagnóstico
Endocarditis subaguda sobre válvula protésica por Enterococo faecalis complicada con múltiples abscesos de pared con fistulización a ad. Sustitución de prótesis aórtica mecánica + cierre de abscesos. Disfunción sistólica ligera. Portador de marcapasos bicameral en modo de estimulación vvir por desplazamiento de electrodo auricular. HTA. DL. DM tipo 2.